陳亞輝，黃媛霞，張志昌，徐海斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

髖關(guān)節(jié)疾病是骨科臨床常見(jiàn)疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙等，患者生活質(zhì)量下降。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)可有效緩解髖關(guān)節(jié)疾病帶來(lái)的疼痛，重建患肢功能，提高患者的生活質(zhì)量，目前已成為最有效的治療髖關(guān)節(jié)疾病的手段之一。作為人體最大負(fù)重及多軸性關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)各向受力處于一種動(dòng)態(tài)平衡。直立行走時(shí)，髖關(guān)節(jié)可視為這一平衡杠桿的支點(diǎn)，杠桿兩側(cè)受力為機(jī)體自身體質(zhì)量及外展肌肌力，二者共同作用于髖關(guān)節(jié)，若人體重心偏離負(fù)重髖關(guān)節(jié)，則外展肌所受力增加；反之，外展肌所受力則減小。髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠機(jī)體自身重力臂和外展肌力臂二者之間的平衡，這也是髖關(guān)節(jié)軟組織平衡的基礎(chǔ)[1]。故THA術(shù)后髖外展肌力的恢復(fù)對(duì)維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能相當(dāng)重要。股骨偏心距是指股骨頭(股骨頭假體)旋轉(zhuǎn)中心到股骨干(股骨柄假體)長(zhǎng)軸的垂直距離，重建股骨偏心距不僅可以恢復(fù)髖外展肌力臂，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還可以分散髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，減少關(guān)節(jié)磨損，提高關(guān)節(jié)假體使用壽命。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于THA后股骨偏心距重建的研究相對(duì)較少，本研究回顧性分析了76例行THA患者的臨床資料，分析重建股骨偏心距對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響及影響股骨偏心距重建的因素，并在一定程度上為髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年6月76例行THA患者的臨床資料。根據(jù)股骨偏心距是否得到重建將患者分為重建組和非重建組，重建組54例，男28例，女26例；年齡46～79(66.8±1.9)歲；住院時(shí)間12～16(14.22±1.08)d；股骨頭無(wú)菌性壞死43例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10例，強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)1例；未重建組22例，男13例，女9例；年齡45～84(68.5±1.8)歲；住院時(shí)間12～17(14.56±1.37)d；股骨頭無(wú)菌性壞死12例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者8例，強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)2例。2組患者性別、年齡、住院時(shí)間、疾病類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頭壞死屬于Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期患者；(2)晚期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效者；(3)強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)病變，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者；(4)所有患者術(shù)前下肢肌力為Ⅴ級(jí)；(5)均為單側(cè)肢體發(fā)病，對(duì)側(cè)為肢體健康，初次行THA者；(6)術(shù)者均為同一高年資主刀醫(yī)師，假體均為同一生物型假體；(7)所有患者同意并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行THA翻修術(shù)患者；(2)既往有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如嚴(yán)重的心、腦、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病及合并結(jié)核、感染、腫瘤及精神異常者；(3)病案及影像學(xué)資料不完整者；(4)影像學(xué)檢查提示為病理性骨折或代謝性骨病者；(5)隨訪(fǎng)失聯(lián)患者。

1.3治療方法患者全身麻醉成功后取側(cè)臥位(必要時(shí)可適當(dāng)松解內(nèi)收肌至髖關(guān)節(jié)被動(dòng)外展約45°)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾。取統(tǒng)一的髖關(guān)節(jié)Harding切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜張肌，沿止點(diǎn)處切斷部分臀中肌，切開(kāi)并切除部分關(guān)節(jié)囊及增生滑膜，暴露股骨頭，將股骨頭脫位，松解周?chē)浗M織及關(guān)節(jié)囊。根據(jù)術(shù)前相關(guān)參數(shù)計(jì)算所需保留股骨矩長(zhǎng)度，沿轉(zhuǎn)子間線(xiàn)于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處截股骨頸，取出股骨頭，并測(cè)量其直徑。切除髖臼周?chē)錾琴|(zhì)、盂唇、橫韌帶、圓韌帶等軟組織，暴露髖臼邊緣，用髖臼銼依次打磨髖臼底，銼至髖臼軟骨下骨質(zhì)至均勻滲血，選擇合適假體臼杯型號(hào)，保持髖臼前傾15°～20°，外展45°～50°打入髖臼杯，骨質(zhì)疏松患者可加用2～3枚螺釘穩(wěn)固髖臼，確定牢固無(wú)松動(dòng)后安裝對(duì)應(yīng)內(nèi)襯。保持屈髖、內(nèi)收、外旋位，開(kāi)口器去除股骨截骨面松質(zhì)骨，股骨近端開(kāi)髓，髓腔銼由小到大依次擴(kuò)髓，直至假體與髓腔匹配固定，安裝對(duì)應(yīng)型號(hào)股骨柄假體，保持前傾15°～20°打入。再選用合適的球頭試模，術(shù)中股骨偏心距測(cè)量可根據(jù)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心和股骨大粗隆之間的距離及雙下肢長(zhǎng)度來(lái)判斷，必要時(shí)術(shù)中X線(xiàn)透視判斷假體位置，試模成功后安裝對(duì)應(yīng)型號(hào)股骨頭假體，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)松緊度、活動(dòng)度及雙下肢是否等長(zhǎng)(應(yīng)避免軟組織過(guò)度松解造成其張力下降而引起患肢延長(zhǎng)等情況)，確定在正常范圍內(nèi)無(wú)前后脫位、撞擊并達(dá)到雙下肢等長(zhǎng)后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后充分沖洗傷口，嚴(yán)密縫合臀外旋肌群，放置1根引流管，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.4觀察指標(biāo)為避免因患者配合差異而造成測(cè)量誤差，術(shù)后按標(biāo)準(zhǔn)方法行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片拍攝：雙下肢內(nèi)旋約15°，兩腳尖相對(duì)，使雙側(cè)閉孔對(duì)稱(chēng)，X線(xiàn)球管與放射床垂直距離為1 m，放大倍數(shù)均相同，投照范圍包括雙側(cè)股骨中上1/3。觀測(cè)指標(biāo)包括：(1)術(shù)前和術(shù)后第1天測(cè)股骨偏心距：把股骨頭看做球形，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心即為球心，在X線(xiàn)片上使用“雙弦法”確定股骨頭或股骨頭假體的旋轉(zhuǎn)中心，即圓心O，然后做兩側(cè)股骨干(股骨柄假體)的縱軸線(xiàn)，做圓心O到該縱軸線(xiàn)的垂線(xiàn)，垂足為A，股骨偏心距即為線(xiàn)段OA的長(zhǎng)度；見(jiàn)圖1。將術(shù)后患側(cè)股骨偏心距測(cè)量值與正常側(cè)對(duì)比，若差值小于4 mm，則認(rèn)為股骨偏心距得到重建[2]。(2)術(shù)前和術(shù)后1、2、3、6個(gè)月測(cè)髖外展肌力臂：做圓心O到同側(cè)股骨大粗隆切線(xiàn)的垂線(xiàn)，垂足為B，線(xiàn)段OB即為髖外展肌力臂；見(jiàn)圖1。(3)術(shù)前和術(shù)后1、2、3、6個(gè)月測(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、畸形4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)指標(biāo)分值分別為44、47、5、4分，總分100 分。優(yōu)：≥90分，良：80～89分，中：70～79分，差：<70分[3-4]。(4)術(shù)前和術(shù)后1、2、3、6個(gè)月測(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括前屈(130°～140°)、后伸(10°～15°)、外展(30°～45°)、內(nèi)收(20°～30°)、內(nèi)旋(40°～50°)、外旋(30°～40°)6個(gè)活動(dòng)方向角度的總和。(5)術(shù)后6個(gè)月使用Murray法[6]測(cè)量髖臼外展角和前傾角。(6)術(shù)后6個(gè)月測(cè)雙下肢長(zhǎng)度：兩側(cè)淚滴最低點(diǎn)連線(xiàn)CC′到兩側(cè)股骨小粗隆中心連線(xiàn)的垂直距離，即線(xiàn)段CD、C′D′，CD與 C′D′的差距小于5 mm視為雙下肢等長(zhǎng)[5]；見(jiàn)圖1。

圖1股骨偏心距、髖外展肌力臂、雙下肢長(zhǎng)度測(cè)量距離示意圖

Fig.1Measuringdistancediagramoffemoraloffset，theabductorleverarmandthelengthofthetwolegs

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后股骨偏心距重建情況重建組患者術(shù)前及術(shù)后1 d患側(cè)股骨偏心距分別為(37.48±6.78)、(43.57±4.83)mm，健側(cè)股骨偏心距為(43.79±6.51)mm，術(shù)后1 d患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距差值為(1.94±3.16)mm；未重建組患者術(shù)前及術(shù)后1 d患側(cè)股骨偏心距分別為(36.84±6.13)、(47.25±6.32)mm，健側(cè)股骨偏心距為(43.06±6.44)mm，術(shù)后1 d患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距差值為(4.26±5.37)mm。術(shù)前2組患者患側(cè)及健側(cè)股骨偏心距比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d重建組患者股骨偏心距與未重建組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者髖關(guān)節(jié)功能比較結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)前重建組患者髖外展肌力臂、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與未重建組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月2組患者髖外展肌力臂長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與未重建組比較，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月重建組患者髖外展肌力臂長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1手術(shù)前后2組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

組別n髖外展肌力臂/mmHarris評(píng)分髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度/°未重建組22 術(shù)前47.35±6.1242.5±7.376.78±8.92 術(shù)后1個(gè)月50.78±6.38a67.8±6.5a120.37±8.22a 術(shù)后2個(gè)月51.69±5.26a72.4±7.6a150.38±7.94a 術(shù)后3個(gè)月52.46±5.67a79.0±5.9a165.49±7.61a 術(shù)后6個(gè)月54.61±6.14a87.6±6.8a183.24±7.35a重建組54 術(shù)前49.46±5.5943.2±4.874.62±8.75 術(shù)后1個(gè)月53.37±5.48ab72.1±8.6ab138.59±7.46ab 術(shù)后2個(gè)月54.42±6.05ab80.4±7.2ab176.77±6.82ab 術(shù)后3個(gè)月55.74±5.96ab88.6±5.3ab185.36±7.08ab 術(shù)后6個(gè)月56.79±5.37ab96.9±6.1ab202.68±6.47ab

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與未重建組比較bP<0.05。

2.32組患者髖臼外展角、前傾角比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前2組患者髖臼外展角、前傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月2組患者髖臼外展角、前傾角與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月2組患者髖臼外展角、前傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2手術(shù)前后2組患者髖臼外展角、前傾角的比較

組別n外展角/°術(shù)前術(shù)后6個(gè)月tP前傾角/°術(shù)前術(shù)后6個(gè)月tP未重建組2242.03±2.3042.85±1.851.3080.19817.92±1.8317.92±1.831.2890.205重建組5442.56±2.4243.18±2.061.4530.14915.49±2.1615.49±2.161.1740.343t0.8750.6571.6411.562P0.3840.5130.1520.186

2.42組術(shù)后雙下肢等長(zhǎng)患者比例比較術(shù)后6個(gè)月，重建組患者雙下肢等長(zhǎng)48例(88.89%)，不等長(zhǎng)6例(11.11%)；未重建組患者雙下肢等長(zhǎng)10例(45.45%)，不等長(zhǎng)12例(54.55%)。術(shù)后6個(gè)月，重建組雙下肢等長(zhǎng)患者比例高于未重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.319，P<0.05)。

2.5股骨偏心距重建與髖外展肌力臂、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的相關(guān)性在一定范圍內(nèi)股骨偏心距重建與髖外展肌力臂、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均呈正相關(guān)(r=0.549、0.341、0.427，P<0.001)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)作為機(jī)體自身重力與外展肌動(dòng)態(tài)平衡杠桿的支點(diǎn)，維持了人體骨盆解剖位置及正常行走。髖外展肌的組成包括外層的闊筋膜張肌及內(nèi)層的臀中肌和臀小肌[7]，造成THA術(shù)后髖外展肌功能減弱的主要原因有：(1)手術(shù)中因充分暴露手術(shù)視野或不同手術(shù)入路造成臀中肌、臀小肌及周?chē)渌浗M織的損傷；(2)手術(shù)中髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的破壞導(dǎo)致杠桿兩端受力改變。本研究結(jié)果表明，術(shù)前2組患者髖外展肌力臂及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1、2、3、6個(gè)月重建組患者髖外展肌力臂及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于未重建組，說(shuō)明重建組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌力臂及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加。故THA術(shù)中髖關(guān)節(jié)力學(xué)的恢復(fù)及股骨偏心距的重建，對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的改善有重要作用[8]，合適的股骨偏心距可使股骨柄假體與骨接觸面之間產(chǎn)生最小的內(nèi)翻應(yīng)力[9]，使髖關(guān)節(jié)外展功能得到最大恢復(fù)，維持骨盆平衡，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若股骨偏心距未得到重建，活動(dòng)過(guò)程中將不斷刺激髖外展肌收縮，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不斷加重，造成假體磨損速度及程度加劇[10]，出現(xiàn)肌肉疲勞、癱瘓而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前重建組和未重建組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1、2、3、6個(gè)月2組患者Harris評(píng)分均高于術(shù)前，說(shuō)明通過(guò)手術(shù)明顯改善了患者髖關(guān)節(jié)的功能；且術(shù)后1、2、3、6個(gè)月重建組患者Harris評(píng)分高于未重建組，說(shuō)明股骨偏心距重建可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，如緩解疼痛、恢復(fù)日常活動(dòng)及行走步態(tài)、延長(zhǎng)行走距離等。適當(dāng)增加股骨偏心距，Harris評(píng)分也隨之升高，股骨偏心距與其呈顯著正相關(guān)關(guān)系，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，偏心距未重建組部分患者的Harris評(píng)分較重建組患者高，分析Harris評(píng)分量表發(fā)現(xiàn)，量表內(nèi)容中疼痛占分較多，由此認(rèn)為，出現(xiàn)這種情況的原因可能與術(shù)后無(wú)痛為手術(shù)首要目的及部分患者疼痛閾值較低有一定關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月重建組雙下肢等長(zhǎng)患者比例高于未重建組，說(shuō)明股骨偏心距重建與否對(duì)雙下肢是否等長(zhǎng)有顯著影響。人體正常股骨頸干角平均為127°，小于臨床常用的假體頸干角(130°～135°)，若要重建股骨偏心距，可通過(guò)使用加長(zhǎng)頸或加長(zhǎng)頭解決；然而，加長(zhǎng)頸可使患肢延長(zhǎng)，造成髖關(guān)節(jié)疼痛、坐骨神經(jīng)麻痹、跛行等。郝思春等[11]對(duì)股骨假體頸長(zhǎng)、頸干角及股骨偏心距三者之間的應(yīng)力關(guān)系進(jìn)行了研究，認(rèn)為股骨應(yīng)力與偏心距呈正相關(guān)，股骨頸長(zhǎng)在35～44 mm時(shí)股骨假體應(yīng)力最小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能重建效果最好。

髖臼外展角及前傾角也是影響THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不可忽視的因素，研究表明，假體位置不良將影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，造成術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、假體磨損加重和無(wú)菌性松動(dòng)等，而患者個(gè)體差異、術(shù)中體位、術(shù)者的主觀判斷等均可能影響髖臼外展角及前傾角[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，2組患者髖臼外展角、前傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后6個(gè)月2組患者髖臼外展角、前傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明股骨偏心距重建與否與髖臼外展角、前傾角無(wú)明顯關(guān)系。

影響股骨偏心距重建的主要因素有：(1)減小假體頸干角。頸干角的選擇對(duì)偏心距重建因素最為重要。INCAVO等[13]的隨訪(fǎng)表明，置入頸干角小的股骨柄假體，可增加股骨偏心距及髖外展肌力臂，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也相對(duì)較好。但是，若頸干角過(guò)小，假體頭頸結(jié)合部位的力量明顯增強(qiáng)，假體松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。(2)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建。TEZUKA等[14]研究表明，若髖臼杯原始位置不變，增加股骨偏心距可增強(qiáng)髖外展肌的功能。內(nèi)移、下移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，使髖臼杯假體與髖臼壁的接觸面積增加，髖臼杯假體磨損程度降低，髖外展肌力臂增加。故術(shù)前要求做好假體相關(guān)參數(shù)測(cè)量，選用合適頸干角的股骨柄假體，在保證股骨偏心距得到重建的同時(shí)，重建髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心[15]。(3)調(diào)整股骨頸截骨面。如果截骨平面偏低，為保持雙下肢等長(zhǎng)，就需使用加長(zhǎng)頸，導(dǎo)致股骨偏心距也相應(yīng)增加，相反，股骨偏心距也將隨之減小。臨床上常將截骨水平定于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm為佳，保留股骨距。

綜上所述，THA術(shù)中重建股骨偏心距可增加髖關(guān)節(jié)外展肌力臂，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，明顯改善髖關(guān)節(jié)功能。影響THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素有很多，而THA術(shù)后并發(fā)癥也因人而異，但均可以直接或間接地影響患肢功能的恢復(fù)。故術(shù)前精確測(cè)量假體相關(guān)參數(shù)，選擇合適的手術(shù)入路及假體頸干角，術(shù)中注意精確把握髖臼角度、重建股骨偏心距，術(shù)后有效控制疼痛等，均有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。當(dāng)然，THA手術(shù)成功是重建髖關(guān)節(jié)功能的第一步，術(shù)后功能鍛煉也是髖關(guān)節(jié)功能建立和恢復(fù)的必備條件[16]。故術(shù)后應(yīng)制定合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，早日達(dá)到功能重建。