梅將軍，江 怡，張 波，王 穎，趙云歆，姚廣力，蔡秋瓊，康慧莉

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院超聲科，上海 200015)

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)患者的病死率在男性癌癥中僅次于肺癌，且我國PCa發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前，臨床診斷PCa多依靠直腸指檢、經直腸前列腺穿刺活檢、經直腸前列腺超聲(transrectal ultrasound，TRUS)、血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)和盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。前列腺活體組織檢查雖然結果準確，但其為有創(chuàng)性檢查，短時間內不可重復操作。鮑鎮(zhèn)美[2]提出，TRUS對小于1 cm的癌結節(jié)不敏感，且對早期腫瘤定位不夠準確。而血清PSA對前列腺癌結節(jié)的組織特異性低，存在較高的假陽性率[3-4]。近年來，隨著影像學的不斷發(fā)展，經直腸超聲造影(transrectal contrast-enhanced ultrasound，TR-CEUS)和經直腸超聲彈性成像(transrectal elastography，TRE)以其創(chuàng)傷小、靈敏度高等特點引起了人們的廣泛關注。研究發(fā)現，TR-CEUS可以對TRE的檢查結果起補充作用[5-6]。目前的檢查手段在診斷早期PCa存在不足，確診時病情往往已經不能得到完全控制。因此，探尋早期診斷PCa的方法成為人們關注的焦點。作者經查閱文獻發(fā)現，目前對TR-CEUS和TRE的研究還不夠成熟，其診斷早期PCa的準確性較低[7]。因此，本研究對這2種方法診斷PCa的效能進行了比較，以期為臨床診斷PCa和改善其預后提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年5月至2017年5月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院收治的疑似PCa患者作為研究對象。納入標準：直腸指檢或普通多普勒超聲檢查發(fā)現可疑結節(jié)；血清PSA>10 μg·L-1；PSA為4～10 μg·L-1，且游離PSA(free PSA，fPSA)/總PSA(total PSA，tPSA)<0.16。排除標準：伴有其他泌尿系統疾病且處于急性期；接受過泌尿系統外科手術者。本研究共納入疑似PCa患者107例，根據前列腺活體組織檢查結果將患者分為良性病變組(n=48)和PCa組(n=59)。良性病變組患者年齡51～78(66.43±7.76)歲，PCa組患者年齡53～84(67.34±8.21)歲。在前列腺活體組織穿刺檢查前對所有患者進行TR-CEUS和TRE檢查?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，該研究獲倫理委員會批準。

1.2血清PSA水平檢測在直腸指檢前、導尿前或導尿48 h后，抽取患者靜脈血3 mL，采用Abott Architect(i4000)全自動微粒子發(fā)光免疫分析儀檢測患者血清PSA水平，配套試劑盒購自美國亞培公司。

1.3TRUS檢查使用美國GE公司生產的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進行TRUS檢查。選擇寬頻IC5-9-D腔內探頭，探頭頻率為5～9 MHz。觀察前列腺的一般結構(大小、形態(tài)、內部回聲等)，記錄結節(jié)大小。發(fā)現可疑結節(jié)后轉為TRE檢查。

1.4TRE檢查通過腔內探頭對可疑結節(jié)平穩(wěn)施壓，保持壓力指數在3～4，獲得前列腺超聲彈性成像圖。參考KAMOI等[8]提出的前列腺彈性成像圖分類方法，將可疑PCa病灶應變圖分為5級：Ⅰ級：病灶主體為紅、綠色，未見藍色；Ⅱ級：病灶主體為綠色，夾雜少許藍色，成相間分布；Ⅲ級：灰階超聲圖未見明確病灶，而彈性圖檢測到藍色區(qū)域；Ⅳ級：病灶內出現局限性藍區(qū)(藍色范圍<病灶面積)；Ⅴ級：病灶完全為藍色覆蓋(藍色范圍>病灶面積)。Ⅰ、Ⅱ級診斷為陰性，Ⅳ、Ⅴ級診斷為陽性，Ⅲ級診斷為陽性需結合臨床。同時，測定前列腺病灶區(qū)應變率(strain rate，SR)及周圍正常組織SR，并計算病灶應變指數(strain index，SI)，SI=病灶區(qū)SR/正常組織SR。

1.5TR-CEUS檢查所有患者完成TRE檢查后進行TR-CEUS檢查，重點觀察TRE發(fā)現的可疑結節(jié)。使用與TRE檢查相同并配備高保真調幅造影成像軟件的設備，增益：21，機械指數：0.13。將Sono Vue造影劑(意大利Bracco公司)由肘部淺靜脈注入，并記錄動態(tài)圖像，生成時間增益曲線(time intensity curve，TIC)，記錄始增時間(arrival time，AT)、達峰時間(time to peak，TTP)和上升支斜率(β)。結果以“快進快出”高增強表現為陽性，與腺體其他部分同步且呈環(huán)形增強為陰性。以上檢查皆須由2名及以上經驗豐富的超聲科醫(yī)生查看結果。

1.6經直腸超聲引導下穿刺活檢由經驗豐富的醫(yī)生在超聲引導下使用BARD全自動活檢槍和18G活檢針進行前列腺穿刺活檢，盡量在TRE檢查中藍色區(qū)域的中心進行穿刺，每個結節(jié)應穿刺 1～3次。

2 結果

2.1PCa診斷指標的單因素分析結果見表1。2組患者的年齡和結節(jié)直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)；PCa組患者血清PSA水平及SI、β顯著高于良性病變組，AT和TTP顯著低于良性病變組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1PCa診斷指標的單因素分析

組別n年齡/歲PSA/(μg·L-1)結節(jié)直徑/cmSIAT/sTTP/sβPCa組5967.34±8.2115.68±11.741.23±0.4813.14±8.9317.62±1.7337.57±4.640.34±0.13良性病變組4866.43±7.9610.02±8.631.37±0.326.32±5.4518.64±2.3740.52±5.170.16±0.06t/χ20.5792.783-1.7312.728-2.571-3.1078.851P0.5640.0060.0860.0070.0120.0020.000

2.2PCa診斷指標的多因素分析結果見表2。對單因素分析有統計學意義的指標進行多因素分析，結果顯示，血清PSA水平和SI、β升高與PCa顯著相關(P<0.05)；根據比值比(odds ratio，OR)進一步分析可發(fā)現，與PCa的相關程度從大到小依次為：β、SI、PSA水平升高。

表2PCa相診斷指標的多因素分析

Tab.2MultivariateanalysisofdiagnosticcriteriaforPCa

診斷指標BSEWaldPOR95%可信區(qū)間下限上限血清PSA0.3090.1323.0410.0471.3621.0521.764SI1.5190.7494.7760.0284.5681.05219.828AT0.1400.1273.0410.1511.1500.8971.475TTP0.5540.3313.2670.0892.5600.9093.329β1.9070.1416.6350.0016.7325.1068.875

圖1SI、β及二者聯合診斷PCa的ROC曲線

Fig.1ROCcurvesofSI，β，andSIcombinedwithβindiagnosingprostaticcarcinoma

3 討論

我國PCa發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其診斷與治療引起了學者的廣泛關注[9]。通常，PCa患者可出現進行性排尿困難、尿頻、尿急等癥狀[10]，難以與其他泌尿系統疾病區(qū)分，且現有的影像學、組織學檢查對PCa的診斷存在一定的不足，很多患者確診時已達晚期[11]。目前，臨床常用的診斷方法中，直腸指檢只能進行初步判斷，無法明確腫瘤的良惡性；組織活檢損傷較大，短時間內不能重復進行[12]。目前，TR-CEUS和TRE是PCa早期無創(chuàng)診斷的研究熱點，其創(chuàng)傷小、靈敏度高，在確定可疑結節(jié)的位置和性質方面具有一定的優(yōu)勢。然而，TR-CEUS和TRE診斷PCa的準確性有限，受醫(yī)生主觀影響較大[13]。因此，本研究旨在探索一種客觀的、能夠提高TR-CEUS和TRE診斷PCa準確性的方法。

本研究結果顯示，PCa組患者血清PSA水平、SI、β顯著高于良性病變組，AT和TTP顯著短于良性病變組。進一步多因素分析結果顯示，血清PSA水平、SI、β均能夠反映前列腺結節(jié)的良惡性。

目前，TRE診斷PCa的敏感度、特異度分別為85.7%和67.7%[14]，TR-CEUS診斷PCa的敏感度、特異度分別為84.1%和69.2%[15]。本研究中TRE診斷PCa的敏感度為71.19%，特異度為70.83%；TR-CEUS診斷PCa的敏感度為76.27%，特異度為72.92%；與上述文獻報道接近。為進一步提高診斷的敏感度和特異度，本研究繪制了SI、β及二者聯合診斷PCa的ROC，結果顯示，SI、β單獨診斷PCa的敏感度和特異度均低于TRE以及TR-CEUS。但SI和β聯合診斷PCa的AUC達0.874，敏感度為85.42%，特異度為82.66%，高于TRE及TR-CEUS的診斷效能，有望成為理想的診斷指標。

綜上所述，TRE和TR-CEUS在PCa診斷中具有一定的價值，其中SI、β聯合診斷PCa的診斷效能最高，有望作為診斷PCa的指標。相對于其他無創(chuàng)檢查工具，TRE和TR-CEUS可以在同一臺超聲儀器上運用，并可以一次性完成檢查，操作簡便，檢查結果可靠，對PCa的診斷可以起指導作用。

但本研究的樣本量較小，且受到設備等條件的限制，結果存在一定的局限性。因此，探究TRE和TR-CEUS診斷PCa的價值仍需大樣本研究，進一步提高準確性，為PCa的診斷提供依據。