郭新穎，郭會(huì)敏，郭華鋒

(1.鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，河南 衛(wèi)輝 453100)

宮腔粘連是導(dǎo)致女性不孕的重要疾病之一，是由于各種原因引起的宮腔部分或全部粘連，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞，其本質(zhì)是子宮內(nèi)膜纖維化，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)等[1]。導(dǎo)致宮腔粘連的病因主要是流產(chǎn)、清宮術(shù)及感染后子宮內(nèi)膜基底層損傷，細(xì)胞外基質(zhì)在子宮腔內(nèi)沉積。炎性因子活化在子宮內(nèi)膜纖維化和細(xì)胞外基質(zhì)增生過(guò)程中起重要作用，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)是炎癥反應(yīng)形成的始動(dòng)因子，基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9，MMP-9)是調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝的關(guān)鍵細(xì)胞因子，二者在宮腔粘連的病理生理過(guò)程中具有重要作用[2-3]。宮腔粘連主要治療方法是宮腔鏡手術(shù)，但是，單純手術(shù)治療后容易復(fù)發(fā)，術(shù)后常規(guī)使用雌激素預(yù)防粘連的效果已經(jīng)得到臨床證實(shí)，但是，雌激素劑量是目前臨床探討的重點(diǎn)課題[4]。大劑量雌激素可能存在乳腺增生、肝腎功能損害、心腦血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)，而小劑量雌激素可能無(wú)法達(dá)到修復(fù)子宮內(nèi)膜、使子宮內(nèi)膜覆蓋纖維化瘢痕的效果[5]。本研究旨在探討不同劑量戊酸雌二醇治療重度宮腔粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月至2015年11月鄭州市婦幼保健院收治的重度宮腔粘連患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重度宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡>18歲；(3)所有患者行宮腔粘連分離術(shù)；(4)患者依從性好，能完成隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肝疾病、腎疾病及其他慢性疾??；(2)并發(fā)可能影響血清TGF-β、MMP-9表達(dá)水平的疾病，如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；(3)并發(fā)其他子宮疾病可能影響子宮內(nèi)膜者；(4)妊娠、哺乳或認(rèn)知功能障礙者；(5)并發(fā)惡性腫瘤者。該研究共納入重度宮腔粘連患者90例，根據(jù)宮腔粘連分離術(shù)后戊酸雌二醇劑量分為A組(2 mg·d-1)、B組(4 mg·d-1)和C組(8 mg·d-1)，每組30例。A組患者年齡18～35(22.2±5.6)歲，B組患者年齡18～35(22.2±5.6)歲，C組患者年齡18～35(22.2±5.6)歲；3組患者的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法所有患者于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后當(dāng)日A、B、C組患者分別給予戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030089)2、4、8 mg·d-1，口服，每個(gè)月經(jīng)周期服用21 d(第2、3周期從月經(jīng)第5天開(kāi)始)，服用戊酸雌二醇的第12天開(kāi)始給予黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902)100 mg，口服，每日2次，共10 d；共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1子宮內(nèi)膜血流、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積分別于治療前和治療后第3個(gè)月經(jīng)周期的 10～15 d使用陰道三維彩色超聲(江蘇凱爾醫(yī)學(xué)儀器有限公司)檢查子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積及子宮內(nèi)膜血流情況，血流參數(shù)包括：血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)和血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)。

1.3.2子宮內(nèi)膜組織中TGF-β和MMP-9表達(dá)分別于治療前及治療后第3個(gè)月經(jīng)周期的第10天行宮腔鏡檢查，應(yīng)用活檢鉗留取少量子宮內(nèi)膜組織，采用免疫組織化學(xué)鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶法檢測(cè)子宮內(nèi)膜組織中TGF-β、MMP-9表達(dá)。組織標(biāo)本以體積分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液固定24 h，常規(guī)石蠟包埋，制備5 μm厚連續(xù)切片，石蠟切片脫蠟至水；體積分?jǐn)?shù)3%H2O2溶液室溫孵育5～10 min，蒸餾水沖洗，磷酸緩沖鹽液(phosphate buffer saline，PBS)浸泡5 min；微波抗原修復(fù)；體積分?jǐn)?shù)5%～10%正常山羊血清(北京鼎國(guó)生物工程有限公司)封閉，室溫孵育10 min，傾去血清，分別滴加TGF-β和MMP-9Ⅰ抗工作液(美國(guó)Abcam公司)，37 ℃孵育1～2 h，PBS沖洗3次，每次5 min；滴加生物素標(biāo)記的二抗(美國(guó)Abcam公司)，37 ℃孵育20～30 min，PBS沖洗3次，每次 5 min；滴加辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記鏈霉卵白素(北京鼎國(guó)生物工程有限公司)，37 ℃孵育20～30 min，PBS沖洗3次，每次 5 min；二氨基聯(lián)苯胺顯色；自來(lái)水充分沖洗、復(fù)染、封片。用已知陽(yáng)性標(biāo)本作為陽(yáng)性對(duì)照，以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。TGF-β和MMP-9表達(dá)定位于子宮內(nèi)膜細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)，呈棕黃色或棕褐色顆粒。BX51顯微鏡(日本Olympus公司)下觀(guān)察，每張切片隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野，根據(jù)染色強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分：無(wú)明顯染色為0分，呈淡黃色為1分，呈黃棕色為2分，呈棕黃或黃褐色為3分。根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞比例進(jìn)行評(píng)分：陽(yáng)性細(xì)胞比例：小于1%為0分，1%～10%為1分，11%～25%為2分，26%～50%為3分，51%～75%為4分，76%～100%為5分。以染色強(qiáng)度評(píng)分與陽(yáng)性細(xì)胞比例評(píng)分之和的1/2作為總積分。TGF-β 和 MMP-9 檢測(cè)試劑盒購(gòu)于美國(guó)ABCAM公司。

1.3.3月經(jīng)情況記錄3組患者治療前及治療后第3個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)量和月經(jīng)期。

1.3.4美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AmericanFertilitySociety，AFS)評(píng)分分別于治療前及治療后第3個(gè)月經(jīng)周期采用AFS評(píng)分對(duì)患者生育指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，得分越高患者生育能力越差。

2 結(jié)果

2.13組患者子宮內(nèi)膜血流、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前3組患者子宮內(nèi)膜血流、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者治療后子宮內(nèi)膜PI顯著低于治療前，VI、FI及子宮內(nèi)膜厚度顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但A組患者治療前后子宮內(nèi)膜RI及子宮內(nèi)膜容積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后B組和C組患者子宮內(nèi)膜RI、PI顯著降低，VI、FI、子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜容積顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，B組和C組患者子宮內(nèi)膜RI、PI顯著低于A(yíng)組，VI、FI、子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜容積顯著高于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組患者子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表13組患者子宮內(nèi)膜血流、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積比較

組別n子宮內(nèi)膜血流RIPIVIFI子宮內(nèi)膜厚度/mm子宮內(nèi)膜容積/mLA組30 治療前1.31±0.231.95±0.371.89±0.1318.51±12.434.98±1.352.12±0.23 治療后1.29±0.391.36±0.35a2.36±0.39a21.60±3.75a5.38±1.21a2.76±0.98B組30 治療前1.32±0.321.98±1.211.87±0.2918.32±3.214.76±1.232.16±1.27 治療后1.08±0.21ab1.26±0.23ab3.67±0.72ab26.85±9.83ab6.38±2.39ab3.67±0.47abC組30 治療前1.32±0.321.93±1.071.89±0.2818.50±3.034.76±1.172.16±1.32 治療后1.01±0.19ab1.23±0.21ab3.62±0.79ab26.39±9.80ab6.35±2.42ab3.32±0.35ab

注：與治療前比較aP<0.05；與A組比較bP<0.05。

2.23組患者月經(jīng)量、月經(jīng)期及AFS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前3組患者月經(jīng)量、月經(jīng)期及AFS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后3組患者月經(jīng)量增多，月經(jīng)期延長(zhǎng)，AFS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，B組和C組患者月經(jīng)量顯著大于A(yíng)組，月經(jīng)期長(zhǎng)于A(yíng)組，AFS評(píng)分低于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后B組與C組患者月經(jīng)量、月經(jīng)期及AFS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表23組患者月經(jīng)量、月經(jīng)期及AFS評(píng)分比較

組別n月經(jīng)量/mL月經(jīng)期/dAFS評(píng)分A組30 治療前23.5±14.73.81±0.577.45±1.32 治療后58.2±9.2a4.81±0.87a6.38±1.58aB組30 治療前21.4±12.23.32±0.877.81±1.32 治療后73.9±8.4ab5.85±1.21ab3.81±1.32abC組30 治療前20.9±12.83.29±0.797.81±1.32 治療后72.5±8.1ab5.91±1.38ab3.72±1.33ab

注：與治療前比較aP<0.05；與A組比較bP<0.05。

2.33組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表3。治療前3組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，B組和C組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)顯著低于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表33組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)評(píng)分比較

組別nTGF-βMMP-9A組30 治療前3.63±0.895.37±1.09 治療后2.82±0.95a3.79±1.58aB組30 治療前3.65±0.985.32±1.12 治療后1.79±0.58ab1.86±0.79abC組30 治療前3.71±0.955.38±1.31 治療后1.80±0.62ab1.84±0.81ab

注：與治療前比較aP<0.05；與A組比較bP<0.05。

3 討論

宮腔粘連的治療是臨床較為棘手的問(wèn)題，目前，多采用宮腔鏡下宮頸宮腔粘連分離術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，特別是重度宮腔粘連患者復(fù)發(fā)率高達(dá)62.5%[7]。如何提高手術(shù)效果、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是重度宮腔粘連面臨的重要問(wèn)題。雌激素是治療和預(yù)防重度宮腔粘連的主要治療方式之一，雌激素的治療劑量是目前研究的熱點(diǎn)課題[8]。大劑量雌激素可能誘發(fā)一系列不良反應(yīng)，如乳腺增生、高血壓、不良心血管事件等，因此，探討雌激素治療劑量十分必要[9-10]。

重度宮腔粘連使子宮內(nèi)膜嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及腺體再生能力降低，可表現(xiàn)為月經(jīng)周期和月經(jīng)量異常。促進(jìn)內(nèi)膜再生和血流恢復(fù)是重度宮腔粘連治療的主要內(nèi)容，子宮內(nèi)膜血流、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積可以反映重度宮腔粘連的手術(shù)效果，子宮內(nèi)膜恢復(fù)有助于改善患者月經(jīng)不調(diào)及不孕[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，B組和C組患者子宮內(nèi)膜RI、PI顯著低于A(yíng)組，VI、FI、子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜容積顯著高于A(yíng)組；但B組與C組患者子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，B組和C組患者月經(jīng)量顯著大于A(yíng)組，月經(jīng)期長(zhǎng)于A(yíng)組，AFS評(píng)分低于A(yíng)組；但B組與C組患者月經(jīng)量、月經(jīng)期及AFS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示各組劑量的戊酸雌二醇治療重度宮腔粘連均可以有效改善子宮內(nèi)膜血流，促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)。但在治療過(guò)程中隨著服用戊酸雌二醇劑量的增加患者出現(xiàn)惡心、胃部不適等不良反應(yīng)明顯增加。

研究顯示，子宮內(nèi)膜組織中TGF-β水平升高可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，使細(xì)胞外基質(zhì)在子宮內(nèi)膜組織中沉積，導(dǎo)致子宮腔體積縮小、宮腔粘連[13]。MMP-9是調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝的關(guān)鍵細(xì)胞因子，機(jī)體MMP-9水平升高可以導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積[14]。本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)顯著低于治療前；治療后，B組和C組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)顯著低于A(yíng)組，但B組與C組患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9及TGF-β表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示2、4、8 mg·d-1戊酸雌二醇均可以促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)代謝，進(jìn)而影響宮腔粘連的病理進(jìn)展；但是，4 mg·d-1及8 mg·d-1戊酸雌二醇的治療效果顯著優(yōu)于2 mg·d-1，但隨著劑量的增加，藥物的不良反應(yīng)也會(huì)隨著增加。

綜上所述，4 mg·d-1戊酸雌二醇可以有效改善重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜血流，促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)，改善預(yù)后。