楊菲 龔秋菊

【摘 要】目的：探討臨床護(hù)理路徑在骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的應(yīng)用。方法：選取2016年12月-2017年5月在我院行骨科大手術(shù)的95例患者作為研究對象，對照組按照常規(guī)的圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防流程予以護(hù)理；干預(yù)組實施護(hù)理路徑管理，觀察護(hù)理效果。結(jié)果：干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后血栓預(yù)防的依從率分別為84.9%和88.7%，顯著高于對照組的40.5%和57.1%（P<0.05）；同時干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)知識的知曉度分別為81.1%和82.5%，也顯著高于對照組的45.2%和52.4%（P<0.05）。結(jié)論：臨床護(hù)理路徑可以使靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防工作更加規(guī)范，能夠有效提高患者圍手術(shù)期的依從性和相關(guān)知識的知曉率。

【關(guān)鍵詞】臨床護(hù)理路徑；骨科；大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓；栓塞

骨科大手術(shù)主要包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一；故接受骨科大手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防尤為重要。臨床護(hù)理路徑（clinicalnursingpathway，CNP）是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃為一類特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理模式，它作為一種新型醫(yī)療護(hù)理工作模式，是以循證醫(yī)學(xué)和整體護(hù)理為基礎(chǔ)，通過個體化、流程化的護(hù)理干預(yù)措施提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效率。為了提高骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防工作的質(zhì)量，我科將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于圍術(shù)期的血栓預(yù)防工作中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料

采用便利抽樣的方法，選取2016年12月-2017年5月在我院行骨科大手術(shù)的95例患者作為研究對象，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者47例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實施骨科大手術(shù)的患者；②知情同意且愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有靜脈血栓栓塞癥的患者。

1.2干預(yù)方法

根據(jù)圍術(shù)期的靜脈血栓栓塞癥管理中是否實施臨床護(hù)理路徑管理，將95例研究對象分為：干預(yù)組53例，平均年齡60歲，男女比例27：26；對照組42例，平均年齡61歲，男女比例20：22。對照組按照常規(guī)的圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防流程予以護(hù)理；干預(yù)組實施護(hù)理路徑管理，以臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)，規(guī)范細(xì)化責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容，關(guān)注患者的遵醫(yī)行為、相關(guān)知識知曉度及效果反饋。

1.3大手術(shù)圍術(shù)期

VTE的臨床護(hù)理路徑內(nèi)容術(shù)前管理內(nèi)容：VTE風(fēng)險與預(yù)防評估表（外科版）、簽署知情同意書、預(yù)防措施。

1.3.1預(yù)防措施

包括：①手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷；②正確使用止血帶；③術(shù)前遵醫(yī)囑適度補液，避免血液濃縮；④術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；⑤注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉；⑥圍手術(shù)期適度補液，避免血液濃縮。

1.3.2物理預(yù)防措施

肢體靜脈的向心回流有賴于正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負(fù)壓吸引共同完成，而下肢肌肉中的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。這為下肢功能鍛煉方案提供了理論基礎(chǔ)。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者。出血風(fēng)險降低后仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心衰、肺水腫及下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓或肺栓塞已形成，或血栓性靜脈炎；（3）間間歇性充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受了皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。

1.3.3藥物預(yù)防措施

適當(dāng)使用抗血栓藥物可減少THA和TKA后VTE的風(fēng)險，一些組織，如美國胸科醫(yī)師學(xué)會、美國科學(xué)院的骨科醫(yī)師學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會骨科分會的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》等制定了靜脈血栓預(yù)防指南，推薦抗凝藥物在這類手術(shù)后的規(guī)范使用。然而，有癥狀的臨床靜脈血栓形成事件仍有約2%至4%，發(fā)生在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均9.7d（3～21.5d）。由于術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，所以指南建議，在沒有抗凝禁忌癥及用藥后并發(fā)出血時，抗凝藥術(shù)后連續(xù)應(yīng)用35d。推薦用于骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的藥物主要有：血小板抑制劑（阿司匹林）、維生素K拮抗劑（華法林）、間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素）、間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉及idraparinux）、直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯）和直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班和阿哌沙班）。

2 結(jié)果

研究顯示，干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后血栓預(yù)防的依從率分別為84.9%和88.7%，顯著高于對照組的40.5%和57.1%（P<0.05）；同時干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)知識的知曉度分別為81.1%和82.5%，也顯著高于對照組的45.2%和52.4%（P<0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防的依從性較差，主要表現(xiàn)在：術(shù)前沒有能夠正確實施踝泵訓(xùn)練、術(shù)后踝泵運動的頻次不達(dá)標(biāo)等、出院后不能堅持進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及不能堅持使用梯度壓力彈力襪。對照組患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防相關(guān)知識的知曉度較差，主要表現(xiàn)在：不清楚踝泵運動的作用；對梯度壓力彈力襪的重要性認(rèn)識不足。綜上所述，以臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)，進(jìn)行骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防工作，可以使靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防工作更加規(guī)范，能夠有效提高患者圍手術(shù)期的依從性和相關(guān)知識的知曉率。

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