劉紅霞

【摘 要】目的：探討單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS）在婦科良性病變手術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法：比較20例LESS（LESS組）與20例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（對(duì)照組）患者的術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況。LESS組單孔腹腔鏡在臍孔處切開(kāi)2-3cm縱切口，穿刺插入有3個(gè)操作孔道的穿刺套管（Triport），建立人工氣腹，壓力為12-13mmHg，Triport的3個(gè)孔道插入腹腔鏡探頭及操作器械進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)操作步驟同對(duì)照組。結(jié)果：兩組手術(shù)均獲得成功，LESS組不同病變及總的平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但LESS組術(shù)中取標(biāo)本時(shí)間、術(shù)后疼痛程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個(gè)月，均無(wú)切口疝發(fā)生。結(jié)論：對(duì)于婦科良性病變手術(shù)，LESS微創(chuàng)、安全可行，但手術(shù)操作難度相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)盡量選擇盆腔無(wú)粘連或粘連較輕的患者，但術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】單孔腹腔鏡；婦科手術(shù)；經(jīng)臍入路

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是近年發(fā)展起來(lái)的利用軟式內(nèi)鏡經(jīng)胃、陰道等自然腔道進(jìn)入腹腔或盆腔進(jìn)行臟器探查或手術(shù)的新技術(shù)【1-2】。此手術(shù)基本理念是減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，提供了另一條進(jìn)入腹腔的途徑，該手術(shù)既能隱藏腹部瘢痕，又避免了經(jīng)胃、陰道、直腸的感染問(wèn)題，還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡（LESS）是現(xiàn)階段最可行的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)?，F(xiàn)將本人在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院學(xué)習(xí)期間做的20例LESS手術(shù)與20例傳統(tǒng)婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探索LESS在婦科良性病變手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年3月到2017年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行LESS的20例為L(zhǎng)ESS組，同期行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的20例為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常。清潔臍部，灌腸。

1.2.2器械準(zhǔn)備LESS組采用單孔腹腔鏡專(zhuān)用器械（美國(guó)史賽克公司腹腔鏡設(shè)備），帶有3個(gè)操作孔道的穿刺套管，套管3個(gè)通道直徑均為5mm，電子腹腔鏡的鏡體直徑為5mm，是鏡頭頭部上方2cm處可任意旋轉(zhuǎn)360°的軟性腹腔鏡。使用的操作器械是杭州康基公司的生產(chǎn)的彎分離鉗和持針器，配合常規(guī)腹腔鏡器械。

1.2.3手術(shù)方法單孔腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，已婚者取截石頭低臀高位，放置舉宮器，未婚者不放舉宮器。麻醉成功后，消毒鋪巾，清潔臍孔，縱行切開(kāi)臍輪約2-2.5cm，逐層切開(kāi)皮下各層，彎鉗提起腹膜剪開(kāi)，進(jìn)入腹腔。置入單孔腹腔鏡穿刺套管，沖入CO2氣體，建立氣腹，壓力12-13mmHg，將腹腔鏡探頭插入5mm套管通道，探查盆腹腔，再次評(píng)估經(jīng)臍單孔手術(shù)的可行性，從套管另外2個(gè)孔置入分離鉗，進(jìn)行操作。（1）卵巢囊腫剝除術(shù)：切開(kāi)囊腫與卵巢組織交界處卵巢組織1cm，提起卵巢組織，用分離鉗分離囊腫壁，直至完整剝除，電凝囊腔出血點(diǎn)，縫合成形卵巢。（2）輸卵管切除術(shù)：提起一側(cè)輸卵管傘端，沿輸卵管系膜凝切輸卵管至峽部，切除輸卵管。（3）輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)：在腫塊最突出部位沿輸卵管縱軸切開(kāi)輸卵管達(dá)管腔，勺鉗取出妊娠囊和血凝塊，創(chuàng)面電凝止血。（4）子宮肌瘤剝除術(shù)：在子宮肌瘤周?chē)⑸湎♂尩拇贵w后葉素6-12u（加入生理鹽水10ml），切開(kāi)子宮肌層達(dá)瘤體，分離瘤體與肌層界限，完整剝除肌瘤，瘤腔倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合，漿肌層水平褥式包埋縫合?？p合術(shù)畢子宮肌層注射安列克一支。囊腫、輸卵管、妊娠組織裝袋直接從穿刺孔取出。子宮肌瘤可以裝袋從穿刺孔切割取出或取出穿刺套管，臍部切口呈三角形置入5mm、10mm、5mm穿刺器，如穿刺孔漏氣用橡膠手套堵住，自臍部旋切器取出肌瘤。標(biāo)本均送冰凍及病理檢查。重新置入Triport，充氣，檢查創(chuàng)面，遇有活動(dòng)性出血采用雙極電凝止血或8字縫合創(chuàng)面止血，生理鹽水沖洗腹腔，查盆腔創(chuàng)面無(wú)滲血，不放置引流管。術(shù)畢取出穿刺套管。4-0可吸收線(xiàn)縫合臍部穿刺孔處筋膜，先縫合臍輪凹陷處，成形臍孔，然后再縫合其余筋膜，皮內(nèi)連續(xù)縫合。

對(duì)照組采用氣管插管全身麻醉，患者取截石頭低臀高位?？v形切開(kāi)臍孔10mm達(dá)筋膜層，10mm穿刺器直接穿刺進(jìn)腹，注入CO2，壓力達(dá)13mmHg。置入腹腔鏡探頭探查。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm套管，分別在左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及臍旁左側(cè)4cm置入5mm、10mm套管，進(jìn)器械操作。卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)和子宮肌瘤剝除術(shù)手術(shù)步驟同LESS組。囊腫、輸卵管及胚胎組織裝入標(biāo)本袋自右下腹10mm穿刺孔取出，子宮肌瘤自10mm穿刺孔旋切取出。標(biāo)本均送術(shù)中冰凍及術(shù)后病理。生理鹽水沖洗腹腔，查盆腔創(chuàng)面無(wú)滲血，術(shù)畢拔鏡放氣，4-0可吸收線(xiàn)逐層連續(xù)縫合臍部穿刺孔。

1.2.4術(shù)后處理兩組術(shù)后常規(guī)處理相同。術(shù)后3天切口常規(guī)換藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均為良性病變。LESS組中不同疾病總的平均手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。但LESS組術(shù)中取標(biāo)本時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

術(shù)后疼痛程度采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）：用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4-7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。[3]

兩組患者均隨訪3個(gè)月，無(wú)切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。LESS組臍部切口愈合良好，微創(chuàng)美觀，基本看不到切口。對(duì)照組臍部切口愈合良好。

術(shù)中出血量：吸引器瓶中液體總量減沖洗量。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，最大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷、提高美容效果已成為外科醫(yī)師的不懈追求。NOTES被認(rèn)為是微創(chuàng)外科新的理念[4]，該技術(shù)最早于2004年由KALLOO等[7]首先報(bào)道，但由于當(dāng)時(shí)技術(shù)、器械等原因未得到很好的發(fā)展。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，提供了另一條進(jìn)入腹腔的途徑，該手術(shù)既能隱藏腹部瘢痕，又避免了經(jīng)胃、陰道、直腸的感染問(wèn)題，還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡是現(xiàn)階段最可行的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)。

LESS局限性手術(shù)步驟與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但單孔入路類(lèi)似于“同軸平行—管狀視野”，還要克服使用單孔腹腔鏡器械時(shí)手柄在體外擁擠、碰撞、長(zhǎng)度不夠等問(wèn)題，從而增加了手術(shù)難度，需要使用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的多通道穿刺套管，加長(zhǎng)的、可彎曲、直徑細(xì)的攝像鏡頭和專(zhuān)用器械。因此，在實(shí)施LESS的初期，應(yīng)該嚴(yán)格篩選患者。本研究中使用的電子腹腔鏡頭部可向4個(gè)方向彎曲，頭部上方2cm處可旋轉(zhuǎn)360。這樣可以避免器械打架。本研究使用的手術(shù)器械是杭州康基生產(chǎn)的單孔腹腔鏡專(zhuān)用器械，頭部呈三角彎曲，但單孔器械力度不夠，本研究中配合傳統(tǒng)直的器械，操作中注意左右手器械上下交錯(cuò)，器械選擇一長(zhǎng)一短，一彎一直，這樣可以使操作空間增大。對(duì)于腹壁肥厚，穿刺困難的肥胖患者，以及既往有盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致盆腔嚴(yán)重粘連的患者，LESS存在極大的局限性，目前不建議對(duì)這些患者行此類(lèi)手術(shù)。但手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)技巧有很大關(guān)系，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的提高，有些適應(yīng)癥范圍可能會(huì)拓寬。

參考文獻(xiàn)：

[1]HORGAN S，CULLEN JP，TALAMINI MA，et al.Natural orifice surgery：initial clinical experience[J].Surg Endosc，2009，23（7）；1512-1518.

[2]DRAY X，MARTEAU P.The future of gastrointestinal therapeutic endoscopy：NOTES[J].Gastroenterol Clin Biol，2009，33（8-9）：758-766.

[3]Torch TA，Pybus DA.Extradural administration of morphine and bupivacaine：a controlled comparison[J].Br J Anaesth，1984，56（2）：141-146.

[4]張忠濤.NOTES帶給我們什么？-----現(xiàn)實(shí)可行的技術(shù)還是微創(chuàng)外科的理念[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，20（3）：167-169.