張?zhí)m青 丁士英

【摘? 要】目的：探討血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法：應(yīng)用aquarious透析機(jī)和珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230型血液灌流器對(duì)1例急性重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行血液灌流，并充分做好密切觀察生命體征，預(yù)防導(dǎo)管出血。結(jié)果：搶救成功治愈出院。結(jié)論：血液灌流中應(yīng)密切觀察生命體征變化，防止凝血和出血，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，預(yù)防交叉感染等護(hù)理措施是搶救重度有機(jī)磷中毒病人成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】血液灌流;有機(jī)磷;護(hù)理

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者57歲、女性，口服敵敵畏約80ml，就診時(shí)處于昏迷狀態(tài)，膽堿酯酶活力值 >0.30，符合重度中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。在急診室常規(guī)洗胃，應(yīng)用阿托品，膽堿酯酶復(fù)活劑等綜合治療搶救的基礎(chǔ)上直接送入我科進(jìn)行血液灌流治療，從服藥至血液灌流，時(shí)間為4h。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料：采用美國(guó)百特公司Aquarius透析機(jī)和珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230型血液灌流器。

1.2.2 治療方法：給患者常規(guī)以清水洗胃后，胃腸減壓、吸氧，靜注阿托品、解磷定，使患者快速達(dá)到阿托品化并維持到血液灌流。采用股靜脈置入單針雙腔管建立臨時(shí)血管通路，一次給予血液透析濾過(guò)8h加血液灌流2h，血液速度保持160～220ml/min。

1.2.3有機(jī)磷中毒患者，首次全身肝素要夠劑量，一般為1 mg/kg，因追加劑量難以掌握。在進(jìn)行血液灌流前應(yīng)采用常規(guī)試管法測(cè)定凝血時(shí)間，灌流過(guò)程中每隔0.5～1 h應(yīng)監(jiān)測(cè)1次，使體外循環(huán)凝血時(shí)間保持在45～60 min^[2]。

2 結(jié)果

患者于20h后神志轉(zhuǎn)清，于10后治愈出院，住院期間無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、凝血、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí) 美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的Aquarius血液凈化機(jī)為全英文界面，要求護(hù)理人員有一定的英文水平，掌握人機(jī)對(duì)話。獨(dú)立操作前須經(jīng)過(guò)廠家的統(tǒng)一培訓(xùn).掌握操作規(guī)程后。能正確地判斷各類報(bào)警并能正確處理，方可獨(dú)立操作

3.2 因有機(jī)磷中毒患者往往伴有抽搐、肌顫表現(xiàn)，而大劑量的阿托品化會(huì)使患者出現(xiàn)煩躁多動(dòng)。因此應(yīng)妥善固定好置管，避免導(dǎo)管滑脫及出血，以保證有足夠血流量。

3.3由于使用肝素可引起出血，故為透析過(guò)程應(yīng)注意觀察患者鼻腔、牙齦、消化道、皮膚黏膜有無(wú)出血現(xiàn)象。

3.4嚴(yán)密觀察生命體征變化：觀察患者有無(wú)自主呼吸及觀察呼吸頻率，詳細(xì)記錄出入量，特別要注意尿量、尿液顏色變化，密切觀察患者對(duì)血液灌流的反應(yīng)。在血液灌流治療過(guò)程中應(yīng)該每30min測(cè)血壓、心率一次。將預(yù)沖液部分或全部輸入患者體內(nèi)，可預(yù)防低血壓的發(fā)生;如出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，要減慢血流速度，保持頭低腳高位，擴(kuò)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥;如非血容量減少而引起低血壓患者，可邊滴注升壓藥邊進(jìn)行血液灌流治療。

3.5動(dòng)靜脈壓力系統(tǒng)報(bào)警的護(hù)理密切觀察患者的動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓的變化。動(dòng)脈壓力報(bào)警表示引血困難，可能血濾置管位置不當(dāng)，可以調(diào)整置管位置、來(lái)回抽動(dòng)脈端血濾管等處理：靜脈壓力報(bào)警表示靜脈回流不暢，原因有靜脈管路扭曲、堵塞，可調(diào)整置管位置、用少量0.9%氯化鈉注射液管;跨膜壓力過(guò)高表示濾器有凝血，可根據(jù)病情用適當(dāng)抗凝或更換濾器。

3.6血液灌流對(duì)有機(jī)磷中毒患者，一次血液灌流治療后由于毒物在外周循環(huán)內(nèi)濃度下降，患者意識(shí)可能轉(zhuǎn)清，但有機(jī)磷為高度脂溶性毒物，在體內(nèi)分布容量大，加上有些患者洗胃不徹底，消化道仍有吸收，在灌流治療后幾小時(shí)或1 d后，外周組織中毒物再次釋放入血，血濃度再次增高，可導(dǎo)致患者再度昏迷，故對(duì)危重患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，監(jiān)測(cè)血藥濃度，如有反跳，應(yīng)繼續(xù)灌流或多次灌流，清除到不威脅生命的程度為主。

3.7導(dǎo)管的護(hù)理血管通路觀察與護(hù)理 良好的血管通路是順利進(jìn)行血液灌流治療的前提^[3]。醫(yī)生在建立血管通路時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。盡量做到一次穿刺成功。護(hù)士妥善固定血濾管，每天常規(guī)換藥。肝素帽及導(dǎo)管內(nèi)有血跡時(shí)因立即更換.避免從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本或輸人其他液體，保持導(dǎo)管的通暢，防止堵管及感染。

3.8心理護(hù)理 由于各種因素的精神刺激，導(dǎo)致患者的心理失衡、心理障礙，產(chǎn)生心理沖動(dòng)、絕望，出現(xiàn)自殺行為。護(hù)理人員應(yīng)以高度的同情心和責(zé)任心，耐心開(kāi)導(dǎo)患者，幫助患者樹(shù)立正確的人生觀，激發(fā)生活的勇氣，更好地配合治療，使之早日康復(fù)。

4 小結(jié)

急性重度有機(jī)磷中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取時(shí)間，于服毒6～8h內(nèi)進(jìn)行血液灌流是搶救重癥藥物、毒物中毒成功的關(guān)鍵。血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變。因此，必須在綜合治療的基礎(chǔ)上最好爭(zhēng)取早期施行血液灌流，清除率較高，可縮短昏迷時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高治愈率，降低死亡率^[4]。加強(qiáng)護(hù)士理論學(xué)習(xí)以及嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理措施是搶救重度有機(jī)磷中毒病人成功的重要保證。

參考文獻(xiàn)

[1]張力.25例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡后病人原因分析[J].危重病急救醫(yī)學(xué)，1993，3（2）：119.

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[3]王建文彭佑銘陳星吳鴻.連續(xù)性血液透析濾過(guò)在MODS患者治療中的臨床療效[J].中國(guó)血液凈化，2005，4（9）：491.

[4]張秀芳，唐文華，郭廣芹，等.血液灌流搶救急性口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒411例[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，12（15）：738