王春英

【摘 ?要】目的：觀察保留尾狀葉肝次全切除，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者治療的效果。方法：將我院在2016年5月～2017年5月收治7例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者，進(jìn)行回顧性分析。所有肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者，均接受保留尾狀葉肝次全切除治療，觀察患者的臨床效果。結(jié)果：7例患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為：（276.5±22.4）min、（2955.5±103.6）ml、（38.9±3.3）d。手術(shù)后6個(gè)月，并發(fā)膽管支氣管瘺者占14.28%，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者通過(guò)保留尾狀葉肝次全切除實(shí)行治療，臨床療效確切、安全，適用于臨床方面應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】保留尾狀葉肝次全切除;肝內(nèi)膽管結(jié)石;臨床效果

肝內(nèi)膽管結(jié)石病，為膽管結(jié)石的類型之一，即為左右肝管匯合部以上所有分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可以獨(dú)立存在/和肝外膽管結(jié)石共同存在^[1]。膽道細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染、膽汁滯留等，均會(huì)引發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石病。臨床癥狀：上腹疼痛、患側(cè)肝區(qū)疼痛、胸部疼痛等^[2]。本次研究，將我院在2016年5月～2017年5月收治7例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者為主，觀察通過(guò)保留尾狀葉肝次全切除治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析，我院2016年5月～2017年5月收治7例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者。所有患者均存在不同程度上腹疼痛、發(fā)熱、乏力等表現(xiàn)，研究前知情并簽署了知情同意書(shū)，排除對(duì)本次治療禁忌者。7例患者中，男、女各占71.43%（5/7）、28.57%（2/7）;病例年齡區(qū)間為35～52歲，平均年齡（43.5±4.4）歲。

1.2方法

所有患者均接受CT檢查、CTA檢查、PTCD造影檢查。參照肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多學(xué)科討論，所有肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者均存在保留尾狀葉肝次全切除手術(shù)指征，均通過(guò)保留尾狀葉肝次全切除方法治療。

探查腹腔時(shí)，發(fā)現(xiàn)肝臟表面發(fā)生結(jié)節(jié)樣改變，II～VIII段肝葉萎縮、色澤減退、肝內(nèi)結(jié)石散處于突出肝表面現(xiàn)象。同時(shí)，尾狀葉代償性增大。這時(shí)，對(duì)第1肝門(mén)實(shí)行游離，將左右肝管后分離、牽引，對(duì)肝左右動(dòng)脈、供應(yīng)尾狀葉獨(dú)立動(dòng)脈、膽管系統(tǒng)進(jìn)行游離處理，能夠觀察到肝左動(dòng)脈分支供應(yīng)尾狀葉。第1肝門(mén)游離清楚時(shí)，可對(duì)第2肝門(mén)實(shí)行處理。采用電刀將肝圓韌帶、左右冠狀韌帶，以及鐮狀韌帶和左右三角韌帶打開(kāi)，將部分下腔靜脈側(cè)韌帶切開(kāi)，確定右后葉——下腔靜脈肝短靜脈位置后，做好肝尾狀葉靜脈的保護(hù)工作。這時(shí)，可將第2肝門(mén)充分暴露，利用鉗夾對(duì)肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈，予以離斷處理。下降靜脈端通過(guò)4-0 Prolence線鎖邊縫合，完成第2肝門(mén)處理工作。處理第1肝門(mén)時(shí)，對(duì)于迂曲左右肝動(dòng)脈環(huán)繞尾狀葉來(lái)講，應(yīng)順著分出的多根細(xì)小動(dòng)脈供應(yīng)增大尾狀葉，顯露、保留左右肝動(dòng)脈，所發(fā)出的供應(yīng)尾狀葉小動(dòng)脈。對(duì)方門(mén)靜脈左右分支進(jìn)行游離處理后，于門(mén)靜脈左支發(fā)出尾狀葉靜脈后，進(jìn)行遠(yuǎn)端離斷結(jié)扎處理。暴露門(mén)靜脈右支，切將肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)，加以離斷結(jié)扎操作。將肝尾狀葉、肝IV、VII、VIII段的肝實(shí)質(zhì)離斷，且離肝臟左右葉，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入尾狀葉管道系統(tǒng)的保護(hù)，然后予以肝創(chuàng)面血管、膽管斷端縫扎，將肝左葉、肝右葉移除。最后，在肝右外側(cè)、頂部，分別置于1根橡膠引流管，做好腹壁引出固定工作。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者的臨床效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中，所有肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者的臨床全部數(shù)據(jù)，均輸入SPSS20.0，進(jìn)行分析和處理。

2?結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為268～282min，平均（276.5±22.4）min;術(shù)中出血量為2889～3022ml，平均（2955.5±103.6）ml。手術(shù)后，所有患者均接受保肝治療、預(yù)防感染治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等。手術(shù)后1周，將腹腔引流管拔除，住院時(shí)間為35～41d，平均（38.9±3.3）d。手術(shù)后6個(gè)月，并發(fā)膽管膽汁瘺者1例，通過(guò)保肝、抗炎、穿刺引流等方法治療后好轉(zhuǎn)、出院。

3?討論

肝膽管結(jié)石病，屬于我國(guó)發(fā)病率較高的病癥，病癥的發(fā)生和較多因素有關(guān)，會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生存質(zhì)量。臨床上一般采取手術(shù)切除病肝的方式治療，本文經(jīng)保留尾狀葉肝次全切除，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者進(jìn)行治療。治療需要注意事項(xiàng)：手術(shù)前進(jìn)行CT、CTA、PTCD等檢查，手術(shù)過(guò)程中，對(duì)第1肝門(mén)進(jìn)行游離、顯露處理，然后再進(jìn)行第2肝門(mén)處理。第2肝門(mén)處理后，自第1肝門(mén)骨骼化游離左右肝動(dòng)脈，保留供應(yīng)尾狀葉細(xì)小分支，將肝臟II～VIII段經(jīng)尾狀葉切離。同時(shí)，手術(shù)中還需采用頓性鉗折法/超聲吸引器，對(duì)肝實(shí)質(zhì)紀(jì)要離斷，以此確保肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)骨骼化^[3]。此外，應(yīng)嚴(yán)格遵循肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，做好手術(shù)前安全評(píng)估工作。通過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，保證剩余尾狀葉流入、流出保持通暢的狀態(tài)，并且準(zhǔn)確掌握安全切除的范圍，從而降低切面細(xì)小膽管膽汁瘺發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率^[4—5]。需要注意的是，膽管膽汁瘺為肝膽病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，通過(guò)對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行右側(cè)胸腔穿刺引流、經(jīng)皮肝周穿刺引流，本次研究中的1例膽管膽汁瘺患者，通過(guò)治療得以好轉(zhuǎn)、出院。

總而言之，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)保留尾狀葉肝次全切除治療，可達(dá)到較好的臨床效果，同時(shí)確保治療的安全性。為減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況，需要根據(jù)患者的具體發(fā)病原因、病情等，制定針對(duì)性治療方案處理。

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