陳鐵民 李繼洲 陳江偉 侯吉?jiǎng)?/p>

腦卒中常引起肌張力增高，痙攣是肌張力增高的一種形式。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，腦卒中患者腦卒中患者上肢痙攣發(fā)生率常高于下肢痙攣。而上肢痙攣中，又以上肢屈肌痙攣?zhàn)顬榈湫??；颊擢?dú)立生活能力受影響較大，嚴(yán)重影響其回歸社會(huì)的能力。

本研究采用表面肌電圖及臨床療效評(píng)價(jià)來(lái)探討體外沖擊波治療腦卒中后遺癥患者上肢屈肌痙攣的療效，為腦卒中后遺癥患者痙攣的康復(fù)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)2016年7月-2018年2月在克拉瑪依市第二人民醫(yī)院就診的腦卒中后遺癥期上下肢痙攣患者90例作為臨床研究對(duì)象。年齡31～69歲；女性40例，男性50例；病程最短12個(gè)月，最長(zhǎng)35個(gè)月。腦梗死44例，腦出血46例。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的30歲到70歲的腦卒中后遺癥期的患者（病程12個(gè)月以上），同時(shí)符合以下條件：①腦卒中后遺癥期，出現(xiàn)單側(cè)肢體癱瘓伴有痙攣， Brunnstrom分期為Ⅱ一Ⅳ期；②臨床病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒；③無(wú)明顯認(rèn)知障礙；④改良Ashworth分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上，能完成肘關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作；⑤簽署治療知情同意書；⑥無(wú)嚴(yán)重智力障礙，無(wú)影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或骨骼肌肉疾病，適合做康復(fù)訓(xùn)練。

1.2研究方法

1.2.1隨機(jī)方案 采用完全隨機(jī)的研究方案，將A組患者編入治療組（沖擊波治療組），B組患者編入對(duì)照組（康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組），每組各45例。

1.2.2 分組研究方案

1.2.2.1 對(duì)照組方案：

①操作方法：進(jìn)行綜合康復(fù)治療（包括立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換、坐位平衡訓(xùn)練、緩解肌張力訓(xùn)練）；

②治療時(shí)間及觀察周期：每次45分鐘，一日一次。35日為1個(gè)療程。共治療70次。治療前、治療35天、治療70天后觀察各項(xiàng)量表評(píng)分的變化。

1.2.2.2治療組方案：

①操作方法：在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加用體外沖擊波治療 （ESWT）。使用瑞士EMS公司的DOLOR—CLAST放散狀體外沖擊波治療機(jī)。以評(píng)估后肌張力增高的主要肌肉（上肢：肱二頭肌、尺側(cè)腕屈?。槟繕?biāo)點(diǎn)。將耦合劑涂抹在張力增高的肌肉或肌群位置同時(shí)沖擊治療頭貼于此位置，避開(kāi)神經(jīng)血管。利用患者自覺(jué)癥狀調(diào)整沖擊頻率（11～13Hz）、強(qiáng)度（0.6～1b）、位置（ 垂直于肌肉），使其恰好作用在痙攣處，治療壓力0.6～1bar，每塊痙攣肌肉根據(jù)情況沖擊800～1000次，隨后根據(jù)肌肉纖維走形快速散打500下。手持壓力適中。

②治療時(shí)間及觀察周期：每7日一次，35日為1個(gè)療程治療5次。治療2個(gè)療程。研究期間共治療10次。治療前、治療5次（35天）后、治療10次（70天）后觀察各項(xiàng)量表評(píng)分的變化。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1表面肌電信號(hào)評(píng)價(jià)?；颊呔驮\時(shí)進(jìn)行初評(píng)，治療5周進(jìn)行中評(píng)、治療10周末進(jìn)行末評(píng)。采用表面肌電圖（sEMG）測(cè)量肌張力。使用加拿大Thought Technology，SA7550表面肌電圖儀。通過(guò)由生物電信號(hào)收集器收集肌肉靜息或活動(dòng)后出現(xiàn)的生物電變化。電極片放置于測(cè)定肌肉的肌腹。對(duì)所信號(hào)進(jìn)行分析處理，得出均方根植（RMS）.

具體操作如下：

肱二頭肌。測(cè)試時(shí)患者處于平臥位；使用去脂酒精棉球?qū)﹄姌O放置部位皮膚進(jìn)行處理，將表面電極置于所測(cè)（肱二頭肌肌腹處（電極正負(fù)極與肌肉纖維的長(zhǎng)軸方向平行），首先測(cè)量靜止靜息狀態(tài)下肌肉生物信號(hào)值變化，20秒信號(hào)收集完畢。其次囑咐患者放松被測(cè)肌群，由測(cè)量者被動(dòng)活動(dòng)患者肢體做外旋外展位的屈伸，測(cè)量肱二頭肌在被動(dòng)活動(dòng)下，肱二頭肌的信號(hào)值變化，每個(gè)動(dòng)作連續(xù)做3次，采集時(shí)間15s。再次囑患者自己主動(dòng)活動(dòng)肢體在外旋外展位上做上臂的屈伸主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)量在主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肱二頭肌的信號(hào)值變化，每個(gè)動(dòng)作連續(xù)做3次，采集時(shí)間15s。最后在靜止?fàn)顟B(tài)下測(cè)量恢復(fù)后靜息狀態(tài)下肱二頭肌的生物電信號(hào)反饋值。來(lái)判斷肱二頭肌的肌力、肌張力。2.尺側(cè)腕屈肌同理。

1.3.2臨床療效評(píng)價(jià)：采取國(guó)內(nèi)臨床上常用的痙攣療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，顯效為肌張力降低2級(jí)；有效為肌張力降低1級(jí)；好轉(zhuǎn)為肌張力降低1/2級(jí)；無(wú)效為肌張力無(wú)改善。①采用臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)）評(píng)價(jià)患者總的生活能力狀態(tài)；②采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力；③采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能；④采用改良Ashworth分級(jí)法（MAS）進(jìn)行痙攣程度的分級(jí)；⑤采用Brunnstrom偏癱功能恢復(fù)6階段及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

1.4.1采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。不同類型資料采用不同統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)據(jù)用（x±s）表示，計(jì)量資料兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1表2。

2.2 兩組研究前后肱二頭肌表面肌電信號(hào)評(píng)價(jià) 兩組各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解肱二頭肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時(shí)間而減小，顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見(jiàn)表3。

2.3兩組研究前后尺側(cè)腕屈肌表面肌電信號(hào)評(píng)價(jià) 兩組各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解尺側(cè)腕屈肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時(shí)間而減小，顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 治療前兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解運(yùn)動(dòng)障礙方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時(shí)間而減小，并且A組均值增加的百分比高于B組。顯示A組在緩解運(yùn)動(dòng)障礙方面療效優(yōu)于B組。詳見(jiàn)表5。

2.5兩組治療前后神經(jīng)缺損評(píng)分比較 治療前兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解神經(jīng)缺損癥狀方面都有療效。治療70日后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組在緩解神經(jīng)缺損癥狀方面療效優(yōu)于B組。詳見(jiàn)表6。

2.6兩組治療前后Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較 治療前兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在提高痙攣患者生活能力方面都有療效。治療后兩組組間比較，治療70日后，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見(jiàn)表7。

2.7兩組治療后痙攣臨床療效比較 兩組患者治療后上肢痙攣改善的療效比較見(jiàn)表10。

治療組有效（包括顯效、有效、好轉(zhuǎn)）共43例，無(wú)效2例，總有效率95.56%；對(duì)照組有效（包括顯效、有效、好轉(zhuǎn)）38例，無(wú)效7例，總有效率84.44%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

RMS值是表面肌電信號(hào)時(shí)域中最可靠的參數(shù)，較常用于sEMG的定量分析，很少造成假象和干擾[1]。Kim等的研究指出，RMS值可以作為評(píng)估肌力、肌張力的參數(shù)，其值越大，代表肌肉力量和張力越大[2]。

放散狀體外沖擊波（ESWT），普遍認(rèn)為是利用能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，使不同組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，形成空化效應(yīng)，并產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，目前廣泛用于骨骼肌系統(tǒng)疾病，具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛等特點(diǎn)。ESWT可以誘導(dǎo)酶性的和非酶性的NO化學(xué)合成，研究顯示NO合成物是闡述沖擊波抗炎治療及治療肌腱疾病療效的生理學(xué)機(jī)制中最主要的物質(zhì)[4]。本試驗(yàn)研究表明，體外沖擊波治療配合康復(fù)訓(xùn)練比單純康復(fù)訓(xùn)練在緩解患者上肢屈?。哦^肌及尺側(cè)腕屈?。┘埩Ψ矫妗⒕徑饣颊哌\(yùn)動(dòng)障礙、提高患者生活能力方面，療效都更加明顯，證實(shí)體外沖擊波作為一種新型治療方式，可以作為康復(fù)訓(xùn)練的有效協(xié)同輔助治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Criswell E. Cram's Introduction to Surface Electromyography [M]. Sudbury， Massachusetts： Jones & Bartlett Publishers，2010.

[2]Kim KS， Seo JH， Song CG. Portable measurement system for the objective evaluation of the spasticity of hemiplegic patients based on the tonic stretch reflex threshold [J]. Med Eng Phys，2011， 33（1）： 62-69.

[3]劉青，曹建國(guó)，贠國(guó)俊.體外沖擊波療法在肌肉痙攣治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù).2014，29（1）：65～67.