陳雪蓉

【摘 要】骨髓移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一就是口腔潰瘍，患者口腔黏膜疼痛難忍，營(yíng)養(yǎng)無(wú)法攝入，同時(shí)藥物無(wú)法服入，移植術(shù)后治療受到限制，低谷期，血小板及粒細(xì)胞低下，導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍加重以及誘發(fā)全身感染，是一個(gè)惡性循環(huán)過(guò)程。通過(guò)對(duì)一例造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者的治療和護(hù)理，包括感染的控制，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的支持，飲食的護(hù)理，心理的護(hù)理，口腔的治療等，使病人的病情得到控制，提高生存質(zhì)量，好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】造血干細(xì)胞移植；口腔潰瘍；護(hù)理體會(huì)

造血干細(xì)胞移植（HSCT）是指對(duì)患者進(jìn)行全面照射、化療和免疫抑制劑處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能 [1] ?？谇皇呛粑拖廊肟?，具有咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、表情等重要生理功能，是病原微生物侵入機(jī)體 的重要途徑之一 ，口腔內(nèi)溫度濕度適宜，又最早接觸來(lái)自空氣中的菌群 ，從而為微生物的生長(zhǎng)繁殖提供了優(yōu)越條件 [2] 。造血干細(xì)胞移植前患者需使用大劑量的化療，移植后在骨髓抑制期因機(jī)體免疫力低下，作為機(jī)體門戶的口腔易發(fā)生感染、潰瘍、潰爛[3]。根據(jù)現(xiàn)有的資料顯示 ，造血干細(xì)胞移植患者口腔潰瘍的發(fā)病率高達(dá) 66.0%[4]。患者在口腔潰瘍期間是非常痛苦的，營(yíng)養(yǎng)無(wú)法攝入，機(jī)體抵抗力無(wú)法提升，粒細(xì)胞及血小板低下，有效的漱口能去除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?、污物及黏液，起到清潔和治療口腔疾患的作用。通過(guò)對(duì)一例急性髓系白血病造血干細(xì)胞移植術(shù)后口腔嚴(yán)重潰瘍患者的護(hù)理，總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)和方法，匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患者男性，24歲，因“頭昏，乏力，活動(dòng)后胸悶氣喘，不伴惡心嘔吐，便血等不適，患者1個(gè)月前出現(xiàn)牙齦紅腫，刷牙后口腔出血，未給予特殊處理，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，血常規(guī)示：WBC：42.6G/L，RBC：2.85G/L，HGB：94G/L，PLT：25G/L。外周血幼稚細(xì)胞48%，后患者來(lái)我院就診，確診為AML（M4.Eo）伴有CBFb-MHY11融合基因，于我院行DA方案化療一次，化療后復(fù)查微小殘留MRD：（—），而后行中劑量阿糖胞苷+VP方案化療兩次，予以完善相關(guān)檢查后，與2018年3月8日至2018年3月10日行HLA6/10相合親緣allo-PBSCT，供者為其父親，血型相合，（AB+），移植期間給予對(duì)癥支持治療，與2018年3月26日出倉(cāng)現(xiàn)住普通病房，患者口周及口腔，咽喉部黏膜破潰，舌緣，舌帶系也出現(xiàn)血泡及融合性潰瘍，疼痛難忍，進(jìn)食困難，給予止疼藥物，營(yíng)養(yǎng)支持，口腔護(hù)理，心理護(hù)理，輔助支持治療，移植后粒細(xì)胞缺乏，出現(xiàn)感染，發(fā)熱，予以抗生素對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1口腔護(hù)理

（1）口腔護(hù)理，一日兩次，用生理鹽水沾無(wú)菌棉球擦拭口腔，但是由于患者口腔口周及舌尖舌系帶都存在嚴(yán)重的潰瘍，患者往往因張口疼痛困難而拒絕行口腔護(hù)理，所以首先要給予患者講解口腔護(hù)理的作用、目的及重要性，使患者愿意配合，在操作過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，勿用力而使?jié)兠娉鲅?，注意觀察口腔及舌尖等潰瘍面的情況，有無(wú)縮小或加重，同時(shí)詢問(wèn)患者疼痛癥狀是否減輕，如有新生的壞死組織附著在黏膜上，應(yīng)該給予清理，促進(jìn)新粘膜的生長(zhǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口腔潰瘍面做細(xì)菌培養(yǎng)。

（2）指導(dǎo)患者每日進(jìn)餐前后，清晨，睡覺前，夜間醒來(lái)時(shí)交替使用慶大霉素及特爾立漱口液漱口，在漱口前后可以先用溫開水漱口將口腔內(nèi)食物殘?jiān)宄?，再用漱口水含漱。漱口時(shí)將漱口水含在口中后牙咬緊，利用唇頰部，鼓動(dòng)兩側(cè)肌肉進(jìn)行運(yùn)動(dòng)使漱口水通過(guò)牙縫然后吐出。再次含取漱口水，頭部微微上揚(yáng)，使漱口水能充分浸潤(rùn)咽喉等部位并保持 5 ～10 min，然后吐出，這樣才能達(dá)到最佳的漱口效果[5]。對(duì)于咽喉部的潰瘍面，指導(dǎo)患者可以少量吞咽漱口液，漱口完畢勿馬上進(jìn)食進(jìn)水，以免藥物沖淡，影響藥物療效。如果漱口后仍然無(wú)法進(jìn)食，可以再給予利多卡因漱口水漱口后再進(jìn)食。

（3）患者口腔黏膜破潰出血，可以給予患者每日三次涂抹云南白藥止血，將云南白藥粉末伴水化成糊狀，涂在出血處為其止血，促進(jìn)傷口愈合。

（4）漱口水藥物護(hù)理：

慶大霉素 為氨基糖甙類廣譜抗生素 ，主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性，患者在使用過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。慶大霉素抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多種能導(dǎo)致口腔潰瘍的細(xì)菌都有很好的抗菌效果，局部應(yīng)用能有效的防治潰瘍繼發(fā)的細(xì)菌感染[6]。配置方法是生理鹽水250ml加碳酸氫鈉250ml加慶大霉素16單位。

特爾立 漱口水需在 2 ～8 ℃避光保存，需要時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用。具體配制方法如下 ：首先用10ml無(wú)菌注射器抽取生理鹽水稀釋特爾立200ug ，再將稀釋液注入250 m l生理鹽水中，操作過(guò)程避免劇烈震蕩以防藥物性質(zhì)的改變 ，特爾立的安全性與劑量和給藥途徑有關(guān)，常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱 、皮疹，患者在使用過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

利多卡因 為酰胺類局麻藥，配置方法：生理鹽水250ml加0.2%的利多卡因10ml?；颊呤褂眠^(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，減輕患者進(jìn)食過(guò)程中的疼痛。

漱口水有效期為24小時(shí)，因此第二天都需要重新配置，配置的容器倒入經(jīng)微波爐消毒的水杯里（待水杯放涼后倒入漱口水，以免降低藥物性質(zhì)），而水杯也需要每天消毒處理?；颊呓?jīng)大劑量放化療后極易出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔黏膜炎和口腔潰瘍[7] ，加之移植后骨髓抑制期長(zhǎng)達(dá) 10 d 左右，此時(shí)白細(xì)胞下降，患者抵抗力低下，口腔潰瘍難以愈合甚至加重。慶大霉素為氨基糖甙類廣譜抗生素，對(duì)多種革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌都具有抑菌和殺菌作用，可以有效防止?jié)兠娓腥緮U(kuò)散；特爾立即重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhG M —CSF ）可作用于造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖和分化，其重要作用是刺激粒，單核一巨噬細(xì)胞成熟，促進(jìn)成熟細(xì)胞向外周血釋放，能促進(jìn)巨噬細(xì)胞及噬酸性細(xì)胞的多種功能 [8]。

2.2飲食護(hù)理

飲食方面，患者常因進(jìn)食引起口腔潰瘍處疼痛而拒絕進(jìn)食 ，告訴其進(jìn)食的重要性，通過(guò)食物中不同的營(yíng)養(yǎng)成分才能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使其抵抗力增強(qiáng)，口腔潰瘍才會(huì)很快好轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)患者少食多餐，同時(shí)患者進(jìn)食要嚴(yán)格注意衛(wèi)生，切不可因飲食的不衛(wèi)生造成口腔潰瘍感染的加重。食物和飲用水均要經(jīng)過(guò)微波爐高溫消毒，待適溫后給患者服用，給予過(guò)熱食物會(huì)刺激口腔粘膜傷口，過(guò)冷會(huì)刺激胃部不適，從而引起腹瀉，所以應(yīng)該為患者控制好飲食的溫度。食物應(yīng)柔軟，不易過(guò)硬導(dǎo)致劃傷粘膜組織，避免生冷，酸辣，油膩，的食物，使以受損的口腔黏膜雪上加霜，多食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食，患者潰瘍期間，盡量服用流食，有利于傷口愈合。對(duì)于水果應(yīng)選擇有表皮并且完整的水果，無(wú)破損無(wú)潰爛，先用 2%的洗必泰浸泡 20 分鐘后，再用涼開水沖洗，去皮或煮水后服用。

2.3預(yù)防感染

1）護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，包括輸液，輸血，換藥，抽血，口腔護(hù)理等都必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止患者因護(hù)士操作不當(dāng)而發(fā)生感染。

（2）每日對(duì)房間進(jìn)行消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)，對(duì)于患者的衣物及水杯等用物，則每天更換，防止口腔及全身感染。

（3）指導(dǎo)患者每日擦洗，保持皮膚清潔，協(xié)助患者坐浴，預(yù)防肛周感染。每日為患者更換床單位，并保持床單位清潔，以及周圍環(huán)境的清潔，污染到血漬污漬及時(shí)更換，杜絕一切感染源。

2.4心理護(hù)理

患者口腔潰瘍后，會(huì)出現(xiàn)疼痛、流涎，會(huì)嚴(yán)重影響進(jìn)食、服藥及睡眠質(zhì)量同時(shí)身心受到傷害，對(duì)治療也會(huì)失去信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的有效溝通，講解口腔潰瘍?nèi)某晒Σ±?，講解口腔黏膜潰瘍產(chǎn)生的原因和預(yù)后，及時(shí)了解患者治療過(guò)程中的心理狀態(tài)，讓患者了解口腔護(hù)理及含漱的重要性及解釋在移植過(guò)程中出現(xiàn)口腔潰瘍并發(fā)癥是在所難免，只要積極的配合治療護(hù)理，會(huì)慢慢痊愈，不會(huì)影響移植的成功，以增加患者對(duì)移植的信心，取得患者配合，讓患者積極的面對(duì)口腔潰瘍的事實(shí)。同時(shí)緩解疼痛的方式也可以多樣化，如雙氯芬酸鈉25mg塞肛或鹽酸曲馬多 100 m g 肌內(nèi)注射，聽音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力法等等。

3 治療及用藥

（1） 遵醫(yī)囑給予患者使用升白細(xì)胞，血小板藥物，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)黏膜黏膜生長(zhǎng)，修復(fù)愈合。

（2） 對(duì)于口服藥物因患者潰瘍疼痛，進(jìn)食困難，可幫患者將口服藥物研碎，化成水，或者放入空心膠囊中，使吞咽困難的患者服用，告知患者口服藥物對(duì)疾病康復(fù)的重要性，督促患者口服。

（3）遵醫(yī)囑對(duì)癥使用抗生素，給予升白細(xì)胞及血小板藥物治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及免疫力。

（4）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證患者在進(jìn)食困難期間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。

（5）觀察藥物的作用及療效，及時(shí)對(duì)癥處理。

4 小結(jié)

該患者通過(guò)我們的精心護(hù)理，口腔黏膜潰瘍恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)該善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，多收集資料，運(yùn)用于臨床工作，這樣可以更好的服務(wù)于患者，使患者得到更好的治療和護(hù)理，提高患者的治愈率，提高生存質(zhì)量。

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