劉向向

【摘 要】目的：綜述了集束化護理用于預防先天性心臟病重癥監(jiān)護病房呼吸機相關肺炎的研究進展。方法：先天性心臟病患兒，肺泡發(fā)育不完善，病情重，長期臥床，呼吸道分泌物較容易集聚在肺葉深部的小支氣管，通過運用集束化護理措施可以促使細小氣道內(nèi)粘稠的分泌物排入較大的支氣管內(nèi)并及時清除，改善呼吸道通氣，進而預防先天性心臟病重癥監(jiān)護病房呼吸機肺炎的發(fā)生，具體內(nèi)容包括加強無菌觀念，采取合適體位，監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，每日定期喚醒，人工氣道管理，肺部物理治療，正確有效吸痰，心理護理。結果：我科自實施集束化護理以來，大大提高了患兒脫機拔管的成功率，減少了再插管的幾率，降低了呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。結論：集束化護理措施有利于降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率、縮短機械通氣時間、減輕病情，從而縮短住院時間。

集束化護理是針對某一類或某一例患者實施的一組護理干預措施，該組措施中的每一個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者結局。國內(nèi)研究證明集束化護理對呼吸機相關肺炎發(fā)生率有明顯影響。高明榕[1]等研究發(fā)現(xiàn)，使用集束化綜合護理方案后，外科重癥病人的VAP發(fā)生率下降20.03%，入住重癥學科時間明顯縮短，表明集束化綜合護理預防作為主動預防措施比傳統(tǒng)的被動預防更有針對性，更有效。我科醫(yī)務人員在不斷創(chuàng)新求實的同時多次對機械通氣患者的護理方法進行改進，現(xiàn)探討如下：

1 嚴格要求全科醫(yī)務人員執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

嚴格按照規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作，保護手衛(wèi)生時預防與控制病原菌傳播，降低ICU內(nèi)VAP的發(fā)生率的最基本、最簡易、且行之有效的方法。

2 采取合適體位

對無半坐臥位禁忌的機械通氣患者，生命體征平穩(wěn)后，將床頭抬高30-45°，可防止胃內(nèi)容物反流，從而降低VAP的發(fā)生率?？s短住院時間，減少住院費用。采取改良變換體位法（即左側30-45°→半臥→右側30-45°，左、右側臥位時床頭仍抬高30°，1-2h變換體位1次）是預防機械通氣患者呼吸機相關肺炎、肺不張的較好方法和途徑[2]。

3 監(jiān)測胃內(nèi)殘留量

未經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者，給予胃腸減壓，可防止胃內(nèi)容物反流，從而降低VAP的發(fā)生率；腸內(nèi)營養(yǎng)者，給予定時檢查胃內(nèi)殘余量，吸痰之前，排空胃內(nèi)容物，以防吸痰導致腹壓增高，引起胃內(nèi)容物反流，增加VAP的發(fā)生率。

4 每日定期喚醒

行機械通氣患者早期，常使用鎮(zhèn)靜藥幫助病情恢復，待生命體征平穩(wěn)后，每日查房后給予暫停鎮(zhèn)靜藥物。Kress等提出每日喚醒的概念，每日喚醒能減少機械通氣鎮(zhèn)靜患者住院時間、插管時間、蘇醒時間，減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生率等，但每日喚醒在應用中需要密切觀察患者的病情及生命體征，加強護理，確保每日喚醒在鎮(zhèn)靜治療中順利進行[3]。

5 人工氣道管理

5.1保持呼吸道通暢

及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5.2氣道濕化

建立人工氣道后，氣道與外界直接相通，肺部與外界氣體濕熱的交換方式發(fā)生變化，更依賴于氣管支氣管的黏膜進行加溫加濕，每日丟水量加劇，導致氣道干燥，造成痰液粘稠、痰栓形成，嚴重者發(fā)生氣道梗阻造成窒息。此外，氣道干燥導致氣道黏膜的纖毛擺動減弱，細菌增長繁殖，易造成氣道干燥導致氣道黏膜的纖毛擺動減弱，細菌增長繁殖，易造成肺部感染。通過電熱恒溫濕化法，可以使無菌蒸餾水在內(nèi)置加熱器加熱下形成水蒸氣，與呼吸機送入氣體進行預混合，使其達溫度飽和狀態(tài)再進入呼吸道。預混過程能使減少濕冷空氣對呼吸道的刺激，保持其分泌物的質(zhì)量和最佳的粘液纖毛轉(zhuǎn)運狀態(tài)[4]。

5.3定時監(jiān)測氣囊壓力

人工氣道應采取合適氣囊壓，25-30cmH2O為最適范圍。

6 肺部物理治療

先天性心臟病機械通氣患者，病情較重，長期臥床，痰液不易排出，增加肺部感染，肺不張的發(fā)生。通過肺部叩擊、震顫和霧化吸入等護理措施，可以促使細小氣道內(nèi)粘稠的分泌物排入較大的支氣管內(nèi)并及時清除，改善呼吸道通氣。其原理是利用機械力量是呼吸道內(nèi)分泌物松動排除體外[5]。

7 正確有效的吸痰

嬰幼兒肺泡發(fā)育不完善，雙人配合吸痰，即一人吸痰，一人用簡易復蘇氣囊代替呼吸機在吸痰間隙進行膨肺，既充分供氧，又可以使肺泡充分打開，預防低氧血癥及肺不張的發(fā)生。

8 心理護理

嬰幼兒對監(jiān)護室的環(huán)境不適應，又無父母陪伴，會出現(xiàn)恐懼、緊張和焦慮。護理人員要及時評估病人的心理，給予適當?shù)氖鑼?，教會患者使用手勢、眼神或形體來表達信息，建立有效地溝通，從而促進患者早日脫機拔管。

9 小結

采取集束化護理方案應用于機械呼吸通氣患者可有效降低VAP發(fā)病率、縮短機械通氣時間、降低死亡率、減輕患者經(jīng)濟花費、降低醫(yī)療成本，是一種以預防為主的，行之有效的綜合性護理方案。

參考文獻

[1]高明榕，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關肺炎的研究[J].中國護理管理.2010，（01）：14-16

[2]于衛(wèi)華.改良式體位對機械通氣患者肺部并發(fā)癥防治的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2006，12（20）：1892-1893

[3]葛洪兵.機械通氣患者鎮(zhèn)靜過程中每日喚醒的實施策略[J].2012，33（13）：1835

[4]黃仕英.集束化護理用于呼吸機相關肺炎的研究進展[A].當代護士.2016，（4）：03-04

[4]江方正，葉向紅，李維勤等.肺部物理治療集束化管理在嚴重腹腔感染患者中的應用[J].中華護理雜志2013，1（48）：19-21