李繼洲 陳鐵民 徐娜 侯吉剛

【摘 要】目的：腦卒中的發(fā)病率、致殘率較高，我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中大部分患者遺留有不同程度的殘疾，不能獨立生活[1]。在治療卒中偏癱患者的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者均存在下肢伸肌痙攣，若治療不當(dāng)或不及時，則會遺留永久性障礙，表現(xiàn)出典型的偏癱痙攣步態(tài)[2]。本課題組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用放散狀體外沖擊波治療腦卒中后遺癥期肢體痙攣患者，旨在探討體外沖擊波療法對腦卒中后遺癥期痙攣患者下肢肌張力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)2016年7月-2018年2月在克拉瑪依市第二人民醫(yī)院就診的腦卒中后遺癥期痙攣患者90例作為臨床研究對象。年齡31～69歲；女性40例，男性50例；病程最短12個月，最長35個月。腦梗死44例，腦出血46例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的30歲到70歲的腦卒中后遺癥期的患者（病程12個月以上），同時符合以下條件：①腦卒中后遺癥期，出現(xiàn)單側(cè)肢體癱瘓伴有痙攣， Brunnstrom分期為Ⅱ一Ⅳ期；②臨床病情穩(wěn)定，意識清醒；③無明顯認(rèn)知障礙；④改良Ashworth分級Ⅱ級及以上，能完成肘關(guān)節(jié)屈曲動作；⑤簽署治療知情同意書；⑥無嚴(yán)重智力障礙，無影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或骨骼肌肉疾病，適合做康復(fù)訓(xùn)練。

1.2研究方法

1.2.1 隨機(jī)方案 采用完全隨機(jī)的研究方案，將A組患者編入治療組（沖擊波治療組），B組患者編入對照組（康復(fù)訓(xùn)練對照組），每組各45例。

1.2.2 分組研究方案

1.2.2.1 對照組方案：

①操作方法：進(jìn)行綜合康復(fù)治療（包括立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換、坐位平衡訓(xùn)練、緩解肌張力訓(xùn)練）；

②治療時間及觀察周期：每次45分鐘，一日一次。35日為1個療程。共治療70次。治療前、治療35天、治療70天后觀察各項量表評分的變化。

1.2.2.2 治療組方案：

①操作方法：在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加用體外沖擊波治療 （ESWT）。使用瑞士EMS公司的DOLOR—CLAST放散狀體外沖擊波治療機(jī)。以評估肌張力增高的主要肌肉（下肢：股直肌、脛前?。槟繕?biāo)點。將耦合劑涂抹在張力增高的肌肉或肌群位置同時沖擊治療頭貼于此位置，避開神經(jīng)血管。利用患者自覺癥狀調(diào)整沖擊頻率（11～13Hz）、強(qiáng)度（0.6～1b）、位置（ 垂直于肌肉），使其恰好作用在痙攣處，治療壓力0.6～1bar，每塊痙攣肌肉根據(jù)情況沖擊800～1000次，隨后根據(jù)肌肉纖維走形快速散打500下。手持壓力適中。

②治療時間及觀察周期：每7日一次，35日為1個療程治療5次。治療2個療程。研究期間共治療10次。治療前、治療5次（35天）后、治療10次（70天）后觀察各項量表評分的變化。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 表面肌電信號評價

患者就診時進(jìn)行初評，治療5周進(jìn)行中評、治療10周末進(jìn)行末評。采用表面肌電圖（sEMG）測量肌張力。使用加拿大Thought Technology，SA7550表面肌電圖儀。通過由生物電信號收集器收集肌肉靜息或活動后出現(xiàn)的生物電變化。電極片放置于測定肌肉的肌腹。對所信號進(jìn)行分析處理，得出均方根植（RMS）.

具體操作如下：

1.股直肌?；颊咛幱诟┡P位，將表面電極置于所測股直肌肌腹處（電極正負(fù)極與肌肉纖維的長軸方向平行），首先測量靜止靜息狀態(tài)下肌肉生物信號值變化，20秒信號收集完畢。其次囑咐患者放松被測肌群，由測量者被動活動肢體做膝關(guān)節(jié)屈伸，測量股直肌在被動活動下，股直肌的信號值變化，每個動作連續(xù)做3次，采集時間15s。再次囑患者自己主動活動肢體做膝關(guān)節(jié)的屈伸主動運動來測量在主動活動時股直肌的信號值變化，每個動作連續(xù)做3次，采集時間15s。最后在靜止?fàn)顟B(tài)下測量恢復(fù)后靜息狀態(tài)下股直肌的生物電信號反饋值。來判斷股直肌的肌力、肌張力程度。2.脛前肌同理。

1.3.2 臨床療效評價

采取國內(nèi)臨床上常用的痙攣療效評判標(biāo)準(zhǔn)，顯效為肌張力降低2級；有效為肌張力降低1級；好轉(zhuǎn)為肌張力降低1/2級；無效為肌張力無改善。①采用臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過）評價患者總的生活能力狀態(tài)；②采用Barthel指數(shù)（BI）評定患者的日常生活活動能力；③采用Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）評定運動功能；④采用改良Ashworth分級法（MAS）進(jìn)行痙攣程度的分級；⑤采用Brunnstrom偏癱功能恢復(fù)6階段及功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏癱運動功能評定。

1.4 統(tǒng)計分析

1.4.1采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。不同類型資料采用不同統(tǒng)計方法，計數(shù)資料采用數(shù)據(jù)用（x±s）表示，計量資料兩組比較采用配對t檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1 表2。

2.2 兩組治療前后股直肌表面肌電信號評價

治療前兩組各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解股直肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時間而減小，顯示A組沖擊波治療組療效優(yōu)于B組常規(guī)治療組。詳見表3。

2.3 兩組研究前后脛前肌表面肌電信號評價

治療前兩組各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解脛前肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時間而減小，顯示A組沖擊波治療組療效優(yōu)于B組常規(guī)治療組。詳見表4。

2.4 兩組治療前后FMA評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解運動障礙方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時間而減小，并且A組均值增加的百分比高于B組。顯示A組沖擊波治療組在緩解運動障礙方面療效優(yōu)于B組常規(guī)治療組。詳見表5。

2.7兩組治療前后神經(jīng)缺損評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解神經(jīng)缺損癥狀方面都有療效。治療70日后，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示A組在緩解神經(jīng)缺損癥狀方面療效優(yōu)于B組。詳見表6。

2.8兩組治療前后Barthel指數(shù)量表評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在提高痙攣患者生活能力方面都有療效。治療后兩組組間比較，治療70日后，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見表7。

2.9兩組治療后痙攣臨床療效比較

兩組患者治療后上肢痙攣改善的療效比較見表8。

治療組有效（包括顯效、有效、好轉(zhuǎn)）共43例，無效2例，總有效率95.56%；對照組有效（包括顯效、有效、好轉(zhuǎn)）38例，無效7例，總有效率84.44%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

Ashworth評分與靜息狀態(tài)下的股直肌RMS平均值呈正相關(guān)，說明sEMG可以定量分析腦卒中病人痙攣的程度[3]。Vidal等[4]研究表明ESWT（放散狀體外沖擊波extracorporeal shock wave therapy，ESWT）可以緩解兒童及成人患者的肌肉痙攣，改善肌強(qiáng)直。

本試驗研究表明，體外沖擊波治療配合康復(fù)訓(xùn)練比單純康復(fù)訓(xùn)練在緩解患者下肢伸?。ü芍奔〖懊勄凹。┘埩Ψ矫?、緩解患者運動障礙、提高患者生活能力方面療效都更加明顯，證實體外沖擊波作為一種新型治療方式，可以作為康復(fù)訓(xùn)練的有效協(xié)同輔助治療。

參考文獻(xiàn)

[1]游菲，唐雷，王鸝，等.運動想象訓(xùn)練結(jié)合頭皮針治療對腦卒中后偏癱患者下肢運動功能恢復(fù)的影響[J]中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（9）：684-688.

[2]周龍華，盧君艷，林海燕，謝文霞，劉寶華，杜忠衡李芝慧，李奇輝，葉天申，運動再學(xué)習(xí)聯(lián)合針刺法對腦梗死患者下肢痙攣的影響中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（4）：280-284

[3]廖志平，魏爽，李建華，表面肌電圖評估技術(shù)在腦卒中患者下肢肌肉領(lǐng)域的應(yīng)用，中國康復(fù)，2015，30（5）：388-390

[4]Vidal X，Morral A。Costa L，eta1.Radial extracorporeal Shock wave therapy（rESWT）in the treatment of spasticity in cerebral palsy：A randomized，placebo-controlled clinical trial[j].NeuroRehabilitation，2011，29（4）：413-419.]