程燕 張寧 郭金光

摘 要：目的 觀察右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)全麻患者術(shù)后惡心嘔吐的影響。方法 選取我院2016年1月～2017年2月?lián)衿谌榧谞钕倩颊?0例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。D組給予右美托咪定，R組給予瑞芬太尼。觀察患者入室時(shí)、插管前、插管后5 min、手術(shù)開始后5 min、手術(shù)開始后30 min、縫皮時(shí)、拔管后5 min的平均動(dòng)脈壓和心率。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、及入PACU時(shí)的警覺鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分、補(bǔ)救止吐和鎮(zhèn)痛藥物的使用。觀察患者0～2 h、2～24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。結(jié)果 T2～T7時(shí)D組HR低于R組（P<0.05），兩組間MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。R組和D組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間長于R組，D組OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分低于R組（P<0.05）；后2個(gè)時(shí)段，D組惡心發(fā)生率低于R組（P<0.05）；止吐藥使用率低于R組（P<0.05）；兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后0～2 h疼痛VAS評(píng)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2～24 h，D組VAS評(píng)分低于R組；兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定負(fù)荷量1 μg，維持量0.3～0.5 μg/（kg·h）可有效降低術(shù)后惡心嘔吐的癥狀，減少止吐藥物的使用，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；瑞芬太尼；術(shù)后惡心嘔吐；全身麻醉

中圖分類號(hào)：R614.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.025

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0083-040

Abstract：Objective To observe the effect of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing thyroid surgery.Methods 80 cases of thyroid patients undergoing elective general anesthesia from January 2016 to February 2017 in our hospital were randomly divided into two groups with 40 cases in each group.Group D received dexmedetomidine and group R received remifentanil.Observe the mean arterial pressure and heart rate of the patient when entering the room，before the intubation，5 minutes after the intubation，5 minutes after the beginning of the surgery，30 minutes after the beginning of the surgery，when the skin is sutured， and 5 minutes after the extubation.The time of anesthesia，operation time，blinking time，extubation time，vigilance sedation score at the time of admission to the PACU，postoperative pain scores，remedial antiemetics，and use of analgesics were recorded.Observe the occurrence of nausea and vomiting within 0-2 h and 2-24 h of the patient.Results The HR in group D was lower than that in group R from T2 to T7（P<0.05）.There was no significant difference in MAP between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in operation time and anesthesia time between group R and group D（P>0.05）.In group D，eye open time and extubation time were longer than those in group R（P<0.05）.The sedation score of group OAA/S was lower than that of group R（P<0.05）.In the 2 period after operation， the incidence of nausea in group D was lower than that in group R（P<0.05），and the use rate of antiemetic drugs was lower than that in group R（P<0.05），and the incidence of postoperatively vomiting in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.After 0～2 h pain VAS score， there was no significant difference between the two groups（P>0.05），at 2～24 h after operation，the score of VAS in group D was lower than that in group R，and there was no significant difference in the rate of salvage analgesia between the two groups（P>0.05）. Conclusion For patients with thyroid surgery， the load of right metomomidine before induction of anesthesia was 1μg，and the maintenance amount of 0.3 ～ 0.5μg/（kg·h）could effectively reduce the symptoms of postoperative nausea and vomiting，reduce the use of antiemetic drugs and improve the postoperative analgesic effect.

Key words：Dexmetomidine；Remifentanil；Postoperative nausea and vomiting；General anesthesia

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是全麻外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，惡心的發(fā)生率約為50%，嘔吐的發(fā)生率約為30%[1]，而甲狀腺手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率可高達(dá)60%～80%[2]。合理有效地防治PONV 既可以改善預(yù)后，也可以提高患者術(shù)后舒適度和滿意度。右美托咪定已在麻醉過程中廣泛應(yīng)用[3，4]，尤其在預(yù)防全麻術(shù)后惡心嘔吐方面有一定效果[5-7]。但未有研究將其與瑞芬太尼進(jìn)行比較。因此，選取我院2016年1月～2017年2月?lián)衿谌榧谞钕倩颊?0例，本研究將右美托咪定與瑞芬太尼對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的作用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院2016年1月～2017年2月?lián)衿谌榧谞钕倩颊?0例，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬知情同意。其中單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例、囊腫34例，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例、囊腫4例，甲狀腺癌2例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)瑞芬太尼或右美托咪定過敏者；②甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心肺腦疾病、肝腎功能嚴(yán)重障礙、出凝血機(jī)制障礙、消化道潰瘍病史、梗阻性黃疸，可能的困難插管，近期內(nèi)有阿片類藥物濫用史及精神類疾病史，體重指數(shù)≥35 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組（D組）、瑞芬太尼組（R組），各40例。D組男8例，女32例，年齡36～57歲，平均年齡（47.63±10.92）歲。R組男9例，女31例，年齡38～58歲，平均年齡（48.32±12.21）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ），具有可比性。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水且不使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。入手術(shù)室后開放外周靜脈，持續(xù)輸注乳酸林格液10 ml/kg擴(kuò)容。常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（ SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)前，D組患者接受泵注負(fù)荷劑量右美托咪定1 μg/kg，持續(xù)10 min，隨后以0.3～0.5 μg/kg維持至手術(shù)結(jié)束；R組瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為4 μg/ml，隨后調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度至2～3 μg/ml。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射異丙酚1～3 mg/kg和羅庫溴銨0.6～1 mg/kg，意識(shí)消失后經(jīng)口氣管插管后連接DatexOhmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比（I：E）1：2，氧氣流量1.5 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，通過麻醉機(jī)揮發(fā)罐吸入1.0%～2.5%七氟醚和泵入右美托咪定或瑞芬太尼維持術(shù)中BIS值在40～55?？p皮時(shí)關(guān)閉七氟醚，氧流量調(diào)至5 L/min，術(shù)畢停止泵入右美托咪定或瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼，潮氣量>9 ml/kg時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，送麻醉蘇醒室（PACU）觀察。麻醉后恢復(fù)評(píng)分（Aldrete評(píng)分法）≥9分時(shí)返回病房。麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持MAP波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈輸注130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液100～200 ml或推注去氧腎上腺素25～50 μg；MAP波動(dòng)幅度高于基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈推注烏拉地爾5～15 mg。HR<45次/min時(shí)，靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg；HR>100次/min時(shí)，靜脈推注艾司洛0.5 mg/kg。術(shù)中根據(jù)生理需求量及失液量補(bǔ)充相應(yīng)晶膠體。本研究未使用局麻藥頸叢阻滯或手術(shù)切口浸潤。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者入手術(shù)室（T1）、插管前（T2）、插管后5 min（T3）、手術(shù)開始后5 min（T4）、手術(shù)開始后30 min（T5）、縫皮時(shí)（T6）、拔管后5 min（T7）的MAP和HR。記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)；惡心定義為可以引起嘔吐沖動(dòng)的胃內(nèi)不適感，但沒有腹肌膈肌等收縮運(yùn)動(dòng)；嘔吐定義為胸肌、膈肌及腹肌的收縮，可伴有或不伴有胃內(nèi)容物的吐出。PONV分級(jí)[2]：①0級(jí)無惡心嘔吐；②1級(jí)輕微惡心腹部不適，但無嘔吐；③2級(jí)惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物嘔出；④3級(jí)嚴(yán)重嘔吐，有胃內(nèi)容物吐出。若患者PONV達(dá)3級(jí)或要求使用抗嘔吐藥物，則靜脈給予甲氧氯普胺10 mg。

入PACU時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后0～2 h和2～24 h VAS評(píng)分、氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、止吐藥使用情況。警覺鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①5分，完全清醒，對(duì)正常語調(diào)呼名反應(yīng)迅速；②4分，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；③3分，僅對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；④2分，僅對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；⑤1分，對(duì)輕拍身體無反應(yīng)；⑥0分，對(duì)擠捏耳垂無反應(yīng)。視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛；10分為無法忍受的劇痛。如果VAS評(píng)分≥4分，則靜脈給予氟比洛芬酯50 mg/次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T2～T7時(shí)D組HR低于R組（P<0.05），兩組間MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)情況指標(biāo)和PACU指標(biāo)的比較 R組和D組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間長于R組，D組OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 術(shù)后2個(gè)時(shí)段，D組惡心發(fā)生率低于R組（P<0.05）；止吐藥使用率低于R組（P<0.05）；兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后0～2 h疼痛VAS評(píng)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2～24 h，D組VAS評(píng)分低于R組（P<0.05）；兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

圍術(shù)期選擇合適的麻醉方法，合理搭配麻醉藥物，都可以降低圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的有效措施。甲狀腺手術(shù)實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯雖可有效降低應(yīng)激反應(yīng)及惡心嘔吐發(fā)生率[2]，但存在阻滯不全、深部操作不適感、局麻藥誤入椎管內(nèi)及毒性反應(yīng)、膈神經(jīng)喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合癥等諸多并發(fā)癥，因此為避免神經(jīng)阻滯給患者帶來的副作用，全身麻醉是甲狀腺手術(shù)更合適的選擇。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它通過抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低環(huán)磷酸腺苷水平，從而抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，降低中樞和外周去甲腎上腺素的釋放[8]，有效減少了患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)[6，7]，增加了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[4，8]。

超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的廣泛使用，使術(shù)后疼痛得到了較好控制，但PONV對(duì)患者的不利影響和危害越發(fā)凸顯。PONV的發(fā)生可導(dǎo)致患者住院天數(shù)的增加及醫(yī)療費(fèi)用支出的增加，也是門診患者術(shù)后意外住院的主要原因[2]。PONV的發(fā)生與患者體質(zhì)、麻醉方式、手術(shù)等多種因素相關(guān)，因此不同研究中存在一定的差異[1]。為減少其它混雜因素的影響，本研究選取甲狀腺手術(shù)患者作為觀察對(duì)象。結(jié)果顯示：麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量的右美托咪定1 μg以及術(shù)中持續(xù)泵入至術(shù)畢，能夠降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，減少抗惡心嘔吐藥物的使用及改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或輔助鎮(zhèn)痛等獨(dú)特的藥理學(xué)特性[9]。有研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前泵注負(fù)荷劑量右美托咪定和（或）術(shù)中持續(xù)泵注能減少吸入麻醉劑[10，11]和阿片類藥物的使用量，也能減少術(shù)后阿片類藥物的使用量[12]，并能有效減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[7，10]。但目前研究很難確定右美托咪定是否具有直接的抑制PONV作用。普遍認(rèn)為，阿片類藥物是造成PONV的原因之一，但使用瑞芬太尼是否會(huì)造成PONV，臨床上仍有爭議。Geng[13]等人的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定的使用并未減少瑞芬太尼的使用量，但卻降低了術(shù)后早期惡心的發(fā)生率。此外，Lim[14]等人報(bào)道，術(shù)中吸入七氟醚麻醉下，術(shù)中連續(xù)輸注瑞芬太尼并不影響PONV。本研究中比較了使用阿片類藥物和未使用阿片類藥物對(duì)PONV的影響，并且當(dāng)使用右美托咪定輸注作為甲狀腺切除術(shù)患者的麻醉佐劑時(shí)，確實(shí)減少了PONV的發(fā)生。右美托咪定降低術(shù)后惡心嘔吐可能是由于它直接作用于中樞和其他部位的α2受體，發(fā)揮抑制作用；也可能是由于抑制交感神經(jīng)張力，降低兒茶酚胺的分泌，對(duì)惡心嘔吐有間接抑制作用。

瑞芬太尼是一種主要通過非特異性酯酶水解的超短效阿片類受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期極短，重復(fù)用藥無蓄積。但瑞芬太尼沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可引起痛覺過敏。在本研究中，D組（2～24 h）術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分較低；D組的搶救鎮(zhèn)痛要求較少，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與趙曉春[6]是一致的，右美托咪定為甲狀腺手術(shù)提供了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛且不增加副作用。右美托咪定通過激動(dòng)交感神經(jīng)末梢和脊髓的α2 受體，減少傷害性刺激的傳入而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。雖然術(shù)后右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用延遲了恢復(fù)和氣管拔管時(shí)間，但患者通常可喚醒并且呼吸平穩(wěn)。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面，右美托咪定可以通過降低交感神經(jīng)興奮和減少循環(huán)的兒茶酚胺來降低血壓和心率。然而，不恰當(dāng)?shù)氖褂脮?huì)引起心血管副反應(yīng)，如低血壓和心動(dòng)過緩。本研究采用靜脈持續(xù)緩慢泵入，未引起明顯的竇性心動(dòng)過緩和嚴(yán)重的低血壓。這表明本研究的右美托咪定輸注速度作為進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的患者可能是適當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述，右美托咪定可以安全的替代瑞芬太尼復(fù)合麻醉用于全麻甲狀腺手術(shù)，可有效降低術(shù)后惡心嘔吐的癥狀，減少止吐藥物的使用，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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收稿日期：2018-3-18；修回日期：2018-4-17

編輯/李樺