李建勇

摘 要：腹腔鏡手術近年來已經成為臨床婦科手術治療的一個重要的發(fā)展方向，傳統(tǒng)的手術治療模式正在被其逐步的取代。與臨床以往應用的傳統(tǒng)開腹手術方式相比較，腹腔鏡手術主要具有對機體造成創(chuàng)傷，術后的恢復速度快，不會對美觀造成妨礙等幾大基本的優(yōu)點，目前在臨床上已經成為對婦科疾病特別是卵巢囊腫進行治療的首選。本文主要通過卵巢巧克力囊腫概述、腹腔鏡治療適應癥、手術方式選擇等幾個方面，對腹腔鏡下手術治療卵巢巧克力囊腫的研究情況進行綜述。

關鍵詞：卵巢巧克力囊腫；腹腔鏡；診斷

中圖分類號：R713 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.018

文章編號：1006-1959（2018）12-0057-04

Abstract：Laparoscopic surgery has become an important development direction for clinical gynecologic surgery in recent years.The traditional surgical treatment mode is being gradually replaced by it.Compared with traditional laparotomy methods used in clinical practice，laparoscopic surgery mainly has several basic advantages，such as trauma to the body，rapid postoperative recovery，and failure to interfere with aesthetics.Currently，it has become clinically relevant.Gynaecological diseases，especially ovarian cysts，are the first choice for treatment.In this paper，the overview of laparoscopic surgery for ovarian chocolate cysts is reviewed，including overview of ovarian chocolate cysts，indications for laparoscopic treatment，and surgical methods.

Key words：Ovarian chocolate cyst；Laparoscopy；Diagnosis

巧克力囊腫（chocolate cyst）即子宮內膜異位囊腫，指生長于女性卵巢部位的一種良性腫物，是子宮內膜異位癥的一種，以25～45歲育齡期女性為主要發(fā)病對象，盡管該疾病屬于良性病變，但在發(fā)展過程中仍有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等惡性變化，在疾病發(fā)展過程中，病灶范圍隨疾病發(fā)展呈現(xiàn)明顯增長趨勢[1]。近幾年該病的臨床發(fā)病率明顯上升，相關方面的報道也在逐年的增多，腹腔鏡手術是目前臨床治療巧克力囊腫的一項安全、有效的外科手術方式，只要對手術的適應證進行充分掌握，在腹腔鏡輔助下實施巧克力囊腫剝除術是非常安全的，對患者的腹腔所造成的干擾較少、住院治療時間較短、腹壁的切口長度較小、術后康復速度快，使開腹手術的不利在最大程度上得以避免，提高患者生活質量，在最大程度上滿足生育要求[2]。本文主要通過卵巢巧克力囊腫概述、腹腔鏡治療適應癥、手術方式選擇等方面，對腹腔鏡下手術治療卵巢巧克力囊腫的研究情況進行綜述。

1卵巢巧克力囊腫概述

巧克力囊腫是臨床較為常見的婦科疾病之一，主要表現(xiàn)為痛經、性交疼痛、不孕等癥狀表現(xiàn)。盛昕玫等[3]學者在研究中發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫患者黃體生成素、卵泡刺激素及雌二醇水平遠高于正常女性。托婭等[4]認為，巧克力囊腫會破壞病灶周圍卵巢組織功能，損壞卵泡，引發(fā)病灶反復出血在，增加盆腔壓力，使得卵巢表層異位囊壁多次反復破裂，引發(fā)炎性病變。學者李紅蓮[5]認為，卵巢囊腫嚴重影響女性輸卵管和卵巢功能，也對患者生育能力造成極大影響。典型的卵巢巧克力囊腫在腹腔鏡下進行觀察可以發(fā)現(xiàn)，囊壁厚度相對較大，多數(shù)情況下呈現(xiàn)藍白色，與周圍組織之間會產生一定的粘連，表面位置能夠觀察到明顯的藍點或咖啡色斑塊。王秀俠等[6]發(fā)現(xiàn)，如果在腹腔鏡下觀察發(fā)現(xiàn)囊腫表面較為光滑，活動沒有粘連病變，結合患者的實際病史及盆腔檢查結果不能排除卵巢巧克力囊腫的患者，可以實施囊腫穿刺處理，如果發(fā)現(xiàn)有棕色粘稠液即可以將病情確診為卵巢巧克力囊腫。采用腹腔鏡技術對卵巢巧克力囊腫進行處理的過程中，可以實施囊腫剝離。

2巧克力囊腫診斷特點

巧克力囊腫主要是由于女性在經期階段囊腫內的出血量明顯增多，使囊腔內部的壓力水平不斷增高，囊壁有小裂隙出現(xiàn)，還會有極少量的血液向卵巢表面滲漏，但裂隙隨即就會被漏出物所導致腹膜局部炎性反應和組織纖維化從而發(fā)生閉合，并導致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、乙狀結腸等組織處于緊密粘連狀態(tài)。上述的粘連是卵巢子宮內膜異位囊腫的一個非常重要的臨床特征表現(xiàn)，并可借此與其他的一些出血性卵巢囊腫病變進行有效的鑒別。學者楊書芳[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，B超檢查可以對卵巢子宮內膜異位囊腫的具體位置、體積大小、形狀表現(xiàn)進行顯示，還可以及時發(fā)現(xiàn)盆腔檢查過程中沒有被捫及的一些包塊，而且可以對卵巢內膜異位囊腫壁較厚進行顯示，且處于粗糙不平狀態(tài)，與周圍的一些臟器特別是與子宮之間的粘連程度較緊；囊腫內容物會呈現(xiàn)出囊性、混合性、實性表現(xiàn)，但在實際臨床工作中以囊性最為多見。在學者徐明曦[8]看來，由于囊腫的回聲圖像不具有任何的特異性，故單純B超圖像確診的準確性不是十分可靠，應充分結合內膜異位癥的其他癥狀表現(xiàn)、腹腔鏡檢查、活組織病檢等方式對病情做出最后的確診。

3卵巢巧克力囊腫治療

戎央波[9]認為，卵巢巧克力囊腫治療應該根據(jù)患者實際年齡、癥狀表現(xiàn)、病變存在部位和波及范圍、生育要求等情況進行全面的綜合性考慮。需要遵循的基本原則是，癥狀表現(xiàn)程度相對較為輕微的患者可以采用期待療法；對于一些有明確生育要求的病情程度輕微的患者可以首先實施藥物治療，病變程度相對較重者可以采用保守性手術方式進行治療；年輕但是沒有繼續(xù)生育要求的病情程度較重的患者，可以采用保留卵巢生理功能的手術，并輔助性應用激素進行治療；癥狀表現(xiàn)和病變程度均相對較為嚴重且沒有生育要求的患者，則可以考慮采用根治性手術方式進行治療。對于一些合并存在卵巢子宮內膜囊腫的不孕癥女性，實施手術治療不僅僅可以使臨床癥狀表現(xiàn)得到緩解，使生活質量提高，還能夠消除諸多不良因素，使生育結局得到改善。隨著近些年來臨床醫(yī)學觀念的不斷更新及相關手術操作器械的改進，人們對卵巢病變進行治療的具體方式也有了更多的選擇，目前經腹腔鏡、經陰道卵巢病變切除已經在臨床上被廣泛應用，除此之外還可以在B超技術的引導下對卵巢瘤樣病變進行囊腫穿刺治療。腹腔鏡對卵巢病變進行治療的效果與開腹手術相同，但其對患者機體所造成的創(chuàng)傷程度較小，患者在治療期間所承受的痛苦較輕，術后恢復速度較快。

4腹腔鏡手術適應癥

一直以來臨床上對應用腹腔鏡技術對卵巢囊腫進行手術治療都存在一定的爭議，主要爭論的焦點性問題在于囊內液的細胞學診斷的全面性還不夠完善，可能會直接導致卵巢癌診斷的延誤，和由于手術操作不徹底而導致的卵巢癌播散或復發(fā)等情況出現(xiàn)。因此，術前和術中評估對腹腔鏡手術方式進行選擇，成為了該項治療的兩大關鍵性內容。在手術操作開始前，應該對患者的病史進行詳細的詢問，根據(jù)患者的實際年齡、臨床檢查結果，對是否可以進行腹腔鏡手術治療做出判斷。學者郝翠云[10]將腹腔鏡卵巢囊腫剝離術適應癥歸為以下幾點：①年齡在40歲以下，囊腫直徑達到8～10 cm，單側活動；②B超檢查結果顯示囊腫形狀較為規(guī)則，呈現(xiàn)液性，邊界表現(xiàn)非常清楚，沒有腹水；③血清學CA125水平在35 kU/L以下；④在腹腔鏡下進行觀察發(fā)現(xiàn)囊腫表面光滑，多數(shù)囊壁呈現(xiàn)透明狀態(tài)，囊腫屬于單側、活動、無腹水，橫膈表現(xiàn)完全正常；⑤腹腔鏡下實施囊腫穿刺、抽出囊液顯示為巧克力色，通常情況下屬于良性病灶。如果術前可疑為惡性腫瘤，則應該盡量不選擇實施腹腔鏡手術治療，在腹腔鏡下檢查認為可疑惡性腫瘤病變者，應該快速取病理切片進行證實，及時中轉開腹手術方式進行治療。

5手術方式選擇

5.1開窗術 具體指的是在囊壁上方位置開一個小窗口，將小部分囊壁取出之后進行活檢，通過這一窗口對囊壁盡可能的進行燒灼，但手術程度不夠徹底，開窗術在臨床上目前主要被用于對囊腫發(fā)生粘連且不能夠剝除的患者進行治療。

5.2囊腫剝除術 該項手術方式在臨床上主要被用于對卵巢皮樣囊腫、生理性囊腫、單純性囊腫、內膜異位囊腫進行治療。這種手術方法在實際應用過程中，不僅僅可以將病灶去除，還能夠對卵巢的生理功能進行保護。在手術操作過程中，應該盡可能使用對卵巢組織造成破壞程度相對較小的方法進行止血。在囊腫病灶被取出之后，還應該對卵巢組織進行進一步的修剪，內縫合處理1～3針，并進行重建。但近年來有專家提出[11]，對卵巢進行縫合會使粘連發(fā)生的可能性增大，因此主張通過電凝的方式進行止血，盡可能少的實施縫合。對腹腔進行沖洗是必要的，尤其是對于皮樣囊腫病變、子宮內膜異位囊液外溢的患者，更需要反復對腹腔進行徹底的沖洗處理。

5.3卵巢切除術 應用三套圈技術對囊腫蒂部進行3次結扎，并對囊腫實施切除，殘端位置可以通過電凝或內凝固器凝固的方式進行處理，防止發(fā)生粘連，但應避免羊腸線結在受熱之后松開。如果不采用套扎線圈進行結扎，單純通過電凝法對卵巢囊腫進行切除，不僅效果較為理想且不會有近期并發(fā)癥產生。被切除的囊腫病變組織，可以在完全切碎之后取出，或對腹壁切口進行擴大處理后完整取出，還可以采用標本袋將其取出，這樣能夠在最大程度上防止囊腫液體發(fā)生外溢。

6操作注意事項

在對卵巢巧克力囊腫進行剝離處理遇到困難的時候，可以采用抓鉗鉗夾卵巢切口的邊緣位置，在囊腫和正常卵巢組織之間實施鈍性分離處理，或對囊腫壁進行鉗夾，另一鉗對卵巢組織進行鉗夾，從而將囊腫包膜撕脫下來，兩鉗交替對囊腫和正常生理狀態(tài)下的卵巢組織進行夾持，直至囊腫完全處于游離狀態(tài)，或從需要保留的卵巢組織上大部分游離。卵巢創(chuàng)面位置采用雙極電凝方式進行止血處理，在電凝操作過程中不要將組織炭化，以在最大程度上避免正常的卵巢組織受到損傷，卵巢生理功能受到破壞。將囊腫壁取出，對仍然殘余的卵巢稍加修剪處理。該病患者的雙側受累程度較多，應對對側的卵巢情況進行常規(guī)探查；盆腔粘連剝離面采用雙極電凝實施止血處理，對其他部位的子宮內膜異位病灶也可以同時通過雙極電凝電灼方式進行處理，使術后癥狀緩解率得到顯著性提升；盆腔粘連程度較為嚴重，在鏡下進行操作難度相對較大的時候，應該及時改行開腹術治療，否則病灶清除會不夠徹底，或會對臟器造成不必要的損傷；高東霞等[12]學者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，術畢采用大量生理鹽水對盆腹腔進行徹底清洗，腹腔殘留應該盡量減少，以在最大程度上避免病情在術后再次復發(fā)。沈健等[13]學者經臨床研究后發(fā)現(xiàn)，對于體積相對較大的卵巢囊腫病變尤其是巧克力囊腫，在對囊腫壁進行剝除處理的時候發(fā)生破裂的可能性較大，此時應第一時間將患者從頭低腳高位改為水平位，防止囊腫內容物流入到腹腔內部，使沖洗操作的難度增加，并使用大量生理鹽水對腹腔和盆腔進行沖洗，同時應該對污物進行干凈、全部、徹底地清除。

7卵巢囊腫核除術對卵巢功能的影響

7.1囊腫本身對卵巢功能的影響 學者翁鳳亞[14]和楊娥認為[15]，卵巢子宮內膜囊腫病變能夠從多個環(huán)節(jié)影響對處于生育期的婦女的生殖能力造成影響，如對卵巢實質造成破壞，卵巢粘連導致疤痕形成，排卵功能出現(xiàn)障礙，甚至完全不排卵，對卵母細胞及胚胎質量造成嚴重破壞，使腹腔微環(huán)境發(fā)生變化，進而導致不孕不育癥狀的出現(xiàn)。但患者雌孕激素水平大多數(shù)情況下都處于正常范圍內，月經周期表現(xiàn)也無異常，說明其對卵巢的內分泌功能基本不會造成任何影響。

7.2卵巢功能影響的監(jiān)測 楊青萍等[16]認為，能夠對卵巢生理功能造成的因素除患者年齡外，還包括遺傳、環(huán)境毒物、自身免疫抗體、藥物、盆腔放射等多種因素，均會使卵巢內卵子的消耗速度加快，對吸收造成破壞，導致卵巢生理功能下降。黃麗萍等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢疾病本身及婦科手術如果對卵巢的血供或卵巢組織本身造成損傷，也可能會導致卵巢的實際儲備功能明顯下降。劉新玉等[18]多采用術前、術后1 d、1個月、3個月對血E2、FSH、LH、PT水平，竇狀卵泡數(shù)及FSH/LH的比值等方式進行測定，并積極進行術后隨訪。

7.3卵巢囊腫剝除術對其本身的影響 由于手術操作者的水平存在一定的差異，有些時候會對正常生理狀態(tài)下的卵巢組織造成一定損傷。甄鳳玲[19]對收治的100例巧克力囊腫患者進行手術治療后發(fā)現(xiàn)，對術后殘余卵巢的生理功能進行衡量，可以對手術質量進行有效監(jiān)測，對手術操作技術水平的提高是十分必要的。周文麗[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，層次不適當?shù)哪夷[剝離會使正常卵巢組織受到破壞，從而使卵巢儲備減少。術中使用熱能對卵巢組織及血供造成破壞，也會使卵巢的實際儲備功能明顯下降，手術側卵巢的基礎體積同樣會呈現(xiàn)明顯減少的趨勢。手術操作對卵巢的儲備功能所造成的影響是使卵泡數(shù)量明顯減少，但是卵子質量實際上并沒有任何下降。

7.4卵巢囊腫核出術對卵巢功能的影響 國外學者經調查研究發(fā)現(xiàn)[21，22]，與臨床上所應用的常規(guī)開腹手術方式相比，腹腔鏡術對患者卵巢生理功能所造成的損傷程度并無加重趨勢，而且術后1個月卵巢的生理功能基本就能夠恢復，這可能與卵巢的修復速度較快，健側卵巢具有較強的代償功能有一定的關系，也與手術縫合技術呈現(xiàn)不斷提高的發(fā)展趨勢有關。

8總結

采用腹腔鏡手術方式對卵巢巧克力囊腫進行治療，主要具有對機體功能造成損傷小，盆腔發(fā)生粘連的可能性小，術后恢復速度快，術后切口疼痛程度較輕、術后并發(fā)癥較少，住院治療所需時間較短，切口長度較小，美觀程度較為理想等幾大優(yōu)點，可以在去除病灶的同時，在最大程度上使卵巢及其生理功能得以保留。但必須注意的是，雖然腹腔鏡手術對卵巢巧克力囊腫進行治療具有以上諸多的優(yōu)點，但其與常規(guī)剖腹手術相比，操作技術難度水平相對較大，手術的危險性相對較大，手術適應證存在一定的限制性。

總之，腹腔鏡手術已經成為近年來臨床婦科手術的一大創(chuàng)新技術，在解除臨床癥狀、去除病灶、恢復生理功能等多個方面都具有較為獨特的優(yōu)點，其實際應用價值和安全性主要取決于適應證的選擇和操作方法的規(guī)范程度。隨著相關技術的不斷更新和發(fā)展，腹腔鏡手術在婦科領域的應用范圍一定會不斷的拓寬。

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收稿日期：2018-2-27；修回日期：2018-3-10

編輯/張建婷