夏斌 陳劍

摘 要：高分辨力超聲是一種簡單實用且非侵入性的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，目前在臨床工作中得到了廣泛應(yīng)用。近些年來，國內(nèi)外學者通過參考借鑒乳腺腫塊的影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)不同的超聲征象，建立了類似BI-RADS分類的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)。超聲醫(yī)生可以根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)所包含的惡性聲像圖特征，以TI-RADS分類評估結(jié)節(jié)可能存在的惡性風險，用一種規(guī)范簡潔的方式來實現(xiàn)了超聲醫(yī)生之間以及超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間的有效溝通。本文旨在研究超聲TI-RADS分類系統(tǒng)的發(fā)展及臨床應(yīng)用，分析它在評估甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準確性方面的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；TI-RADS

中圖分類號：R445.1；R581 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.014

文章編號：1006-1959（2018）12-0043-04

Abstract：High resolution ultrasound is a simple，practical and noninvasive method for the diagnosis of thyroid nodules，which has been widely used in clinical work.In recent years，by referring to the imaging report and data system of breast masses and according to the different ultrasound signs of thyroid nodules，domestic and foreign scholars have established the thyroid imaging reporting and data system which is similar to the classification of BI-RADS.Ultrasound doctors can assess the potential malignant risk of thyroid nodules by using TI-RADS classification based on the characteristics of malignant sonography included in the nodules.An effective communication between ultrasound doctors and clinicians is realized in a standardized and concise way.The purpose of this paper is to study the development and clinical application of ultrasound TI-RADS classification system and to analyze its application value in evaluating the diagnostic accuracy of thyroid nodules.

Key words：Thyroid nodules；Ultrasound；TI-RADS

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率及檢出率不斷增多。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指出：評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首要方法是高分辨率超聲檢查[1]。雖然高分辨率超聲是一種診斷甲狀腺結(jié)節(jié)簡便、可靠、準確率較高的方法，但是良惡性超聲征象的重疊以及較小結(jié)節(jié)惡性征象不明顯等都可能會影響超聲醫(yī)生的診斷。為了更加準確的判別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）作為一種操作簡單、實時、準確、安全的方法，在臨床工作中得到了迅速推廣應(yīng)用。FNAB降低了良性結(jié)節(jié)盲目的手術(shù)，同時也提升了甲狀腺癌的檢出及手術(shù)量[2]。盡管FNAB對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷有很高的特異性，但是這項檢查高達30%的假陰性率仍然會導致大量甲狀腺癌患者錯失治療的好時機。此外，不少研究表明[3，4]，如果對發(fā)現(xiàn)的所有甲狀腺結(jié)節(jié)都進行US-FNAB檢查并不合理，因為這不僅僅會增加患者經(jīng)濟上的負擔，而且還會造成醫(yī)療資源的極大浪費，故應(yīng)以患者最大受益為前提，合理利用醫(yī)療資源，選擇臨床處理的最佳方案。因此一些學者[5-8]建議將超聲征象與FNAB的有效指征相結(jié)合，發(fā)揮FNAB最大診斷價值。美國放射學會針對乳腺癌制定出了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS分類系統(tǒng)）[9]，嘗試用一種標準的方式評估乳腺鉬鈀檢查及超聲檢查中的乳腺腫塊，并且探究其與惡性腫瘤的相關(guān)性。BI-RADS分類系統(tǒng)明確了每一級分類相應(yīng)的惡性范圍，實現(xiàn)診斷信息不同醫(yī)生之間有效溝通成為可能[10]。同樣地，在臨床診斷治療過程中專家們參考BI-RADS分類系統(tǒng)建立了一個甲狀腺超聲影像分類系統(tǒng)來評價病變的惡性風險高低。本文關(guān)于甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）的發(fā)展以及其在臨床工作中對于評估甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準確性的應(yīng)用價值綜述如下。

1 TI-RADS的發(fā)展

Horvath等[11]通過回顧性分析362例甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，歸納出了10種甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖參考特征。TI-RADS分類的概念于2009年第一次被提出，并分為TI-RADS 1～6類：TI-RADS 1：正常甲狀腺；TI-RADS 2：良性狀態(tài)（惡性率0%）；TI-RADS3：可能良性結(jié)節(jié)（惡性率5%）；TI-RADS 4：可疑結(jié)節(jié)（惡性率5%～80%） ，其中又可以將TI-RADS 4細分為4a（惡性率5%～10%）和4b（惡性率10%～80%），4a代表著一個可疑的超聲征象（低回聲、結(jié)節(jié)無包膜、形態(tài)及形狀不規(guī)則、穿入性血管、微鈣化等），而4b則包含了2～3個可疑惡性的超聲征象；TI-RADS5：可能惡性結(jié)節(jié)（惡性率>80%） 4～5個可疑惡性的超聲征象；TI-RADS 6：包含活檢已經(jīng)證實的惡性結(jié)節(jié)。但是這個方案在臨床應(yīng)用中并不能夠很好的描述每一個結(jié)節(jié)，并且對于TI-RADS分類也沒有具體評分標準，只能作為一個參考。

同年，Park JY等[12]分析了1694例接受了US-FNAB患者的檢查結(jié)果之后，發(fā)現(xiàn)與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險相關(guān)的超聲征象12個，并通過這12個超聲征象與TI-RADS分類的數(shù)學模型比較來預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度。同樣，他也將提出的TI-RADS分類系統(tǒng)分為了6種類別：0級：結(jié)節(jié)不明顯（惡性率0%），正常甲狀腺或者彌漫性甲狀腺腫；1級：良性結(jié)節(jié)（惡性率0～7%），主要是囊性結(jié)節(jié)，部分周圍伴暈征；2級：可能良性（惡性率8%～23%），等回聲或是高回聲的結(jié)節(jié)，邊界不清，伴有粗鈣化；3級：良惡性待定（惡性率24%～50%），邊界清晰的單發(fā)的低回聲結(jié)節(jié)，不伴有其他惡性超聲征象；4級：可能惡性（惡性率51%～90 %），一個或兩個可疑惡性超聲征象，如明顯的低回聲，微鈣化，邊緣不規(guī)則，異常淋巴結(jié)等；5級：惡性度高（惡性率91%～100%），>3個可疑惡性超聲征象。但是用這種方式對臨床工作中的每個結(jié)節(jié)進行分類，工作量太大，而且數(shù)學模型也過于復雜，不利于臨床推廣。

考慮到Horvath和Park JY的TI-RADS分類系統(tǒng)的較大復雜性，Kwak[13]于2011年建立了一種簡單實用的TI-RADS分類系統(tǒng)以評估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險。其評估標準包括：①實性結(jié)節(jié)；②低回聲或極低回聲；③微分葉狀或不規(guī)則邊界；④微鈣化；⑤縱橫比>1。隨著這5項中的可疑超聲征象的增多，惡性結(jié)節(jié)的可能性也在增加。但這些超聲征象對惡性風險的提示率也存在不小的差異，如微鈣化這一超聲征象對于甲狀腺惡性的提示程度要遠遠高于實性結(jié)節(jié)這一征象，可是在該TI-RADS分類中卻作為相同的診斷標準，這必然會導致同一級別中結(jié)節(jié)的惡性概率存在差異。然而在Kwak提出的TI-RADS分類中所有結(jié)節(jié)直徑均>10 mm，但是有不少直徑<10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床工作中會存在，這些誤差將會影響分類診斷。

國內(nèi)學者詹維偉等[14]分析了上述研究的不足，以病理結(jié)果而非細胞學為金標準，將≤10 mm及>10 mm結(jié)節(jié)分開討論，同時納入了彈性指標，建立了相對完善的TI-RADS分類系統(tǒng)。與此同時，一些學者[15-19]也根據(jù)上述學者建立分類系統(tǒng)，納入彈性等新指標對原有的分類系統(tǒng)做出了一些修改，不斷地完善TI-RADS分類系統(tǒng)以期更好的滿足診斷需要。

2 TI-RADS的臨床應(yīng)用

8年來，Horvath[20]和他的團隊為了能夠前瞻性地驗證了TI-RADS分類系統(tǒng)，評估了1097個甲狀腺結(jié)節(jié)，得出敏感性，特異性，陽性預(yù)測值（PPV），陰性預(yù)測值（NPV）和準確度分別為88%，49%，49%，88%和94%。根據(jù)他的分類系統(tǒng)，Cheng[21] 的研究包括了437例實行了甲狀腺切除術(shù)的患者共498個結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)總的敏感性（94%）、特異性（43%）、陰性預(yù)測值（96%），而4類和5類患者的PPV分別為32%和60%。同時在研究過程中他發(fā)現(xiàn)腫瘤大小對診斷結(jié)果有相當大的影響，當腫瘤直徑為<2，2～3，3～4，>4 cm時，靈敏度分別為92%，99%，96%，89%，而特異性為25%，37%，41%，62%。國內(nèi)邵軍等[22]引用Horvath的TI-RADS分類方法，甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度（88.1%）、特異度（86.7%）、準確性（87.1%），表明TI-RADS分類具有一定診斷價值。同時，當TI-RADS分類并聯(lián)合聲彈性評分，其診斷敏感度、特異度、準確度均會高于單一方法的結(jié)果，故為了獲取更高的診斷價值，可以將TI-RADS分類與彈性評分聯(lián)合。

國內(nèi)學者章晶等[23]通過與最終病理結(jié)果對照，并采用Kwak提出的TI-RADS分類系統(tǒng)作為診斷標準，評估了415例患者的810枚甲狀腺結(jié)節(jié)，分析TI-RADS分類系統(tǒng)的曲線下面積為0.89，TI-RADS分類為2，3，4a，4b，4c，5的結(jié)節(jié)的惡性百分率分別為0，0.5%，4.6%，25.0%，73.0%，94.0%，與Kwak提出的惡性百分率（0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9%）相符，這說明Kwak等提出的TI-RADS分類具有極高的診斷價值。Kwak等提出的標準與Horvath等與Park等標準相比較，其超聲征象更加簡單，而且這五類征象有了更明確的定義，便于臨床推廣。

Wei等[24]關(guān)于TI-RADS分類的meta分析總共納入了7753例符合標準的甲狀腺結(jié)節(jié)的五項研究，對TI-RADS分類系統(tǒng)在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的總體診斷準確性的高低進行了有效評估，結(jié)果表明TI-RADS分類系統(tǒng)總敏感性為0.75（95%置信區(qū)間為0.72-0.78），總特異性為0.69（95%置信區(qū)間為0.68-0.70），總的診斷比值比為24.28（95%置信區(qū)間為14.25-41.38），曲線下的總面積為0.9177，這說明在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷中TI-RADS分類具有較高的準確性。此外，診斷比值比這一數(shù)據(jù)也進一步說明了TI-RADS分類系統(tǒng)是一種較好的分辨甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的診斷方法。

李芹芹[25]等對2901例在甲狀腺超聲引導下細針穿刺的患者進行了回顧性分析，其中TI-RADS 3、4A 類結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)的構(gòu)成比分別為 94.00%、61.62%，TI-RADS 4A、4B、4C、5 類結(jié)節(jié)中， 惡性結(jié)節(jié)的構(gòu)成比分別為38.38%、78.34%、87.02%、92.87%。915 個結(jié)節(jié)經(jīng)超聲 TI-RADS 分級診斷為惡性結(jié)節(jié) ，而 745 例結(jié)節(jié)經(jīng)US-FNAB 結(jié)果證實為惡性結(jié)節(jié)，符合率為 81.42%；其中700 例細胞學診斷為惡性結(jié)節(jié)的患者進行了手術(shù)，與術(shù)后病理診斷之間的吻合率為 99.5%。故建議對于超聲 TI-RADS 4A 及以上分級的患者， 需行 US-FNAB 以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)；二者聯(lián)合應(yīng)用可較好地鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，對術(shù)前定性診斷有重要臨床意義。

另外，不少學者[16，26-29]研究TI-RADS分類系統(tǒng)診斷效能和可靠性的同時，進一步探討了超聲醫(yī)生間應(yīng)用此標準診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的一致性：總體Kappa值通常在0.54和0.61之間，觀察者間對于甲狀腺結(jié)節(jié) TI-RADS 3類、4C類、5類評估的一致性好（Kappa 值分別為 0.711、0.726、0.851、0.697），觀察者之間對于TI-RADS 4A 和4B 類的評估一致性為中度（Kappa 值分別為 0.478和0.580）。這表明利用超聲征象評估甲狀腺結(jié)節(jié)時，超聲醫(yī)生之間的一致性適中但并不全符合。考慮到不同的機構(gòu)使用不同的診斷標準，所以在實際的臨床應(yīng)用中這種影響可能會更顯著。

3 總結(jié)

TI-RADS分類系統(tǒng)是一種有效的區(qū)分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷工具。不同醫(yī)生之間評估TI-RADS分類具有較高的敏感度和陰性預(yù)測值，但只有適中的一致性，如果能結(jié)合一些其他超聲檢查技術(shù)，則在提高診斷的準確性有很大幫助。因此高質(zhì)量的甲狀腺結(jié)節(jié)前瞻性研究以及統(tǒng)一的TI-RADS分類標準的建立還需要進一步的研究，取得共識，并與其他超聲技術(shù)相結(jié)合，不斷探索和完善TI-RADS分類系統(tǒng)，定能達到提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)準確性的目的。

參考文獻：

[1]Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[2]Hadi M，Gharib H，Goellner JR，et al.Has fine-needle aspiration biopsy changed thyroid practice[J].Endocr Pract，1997，3（1）：9-13.

[3]Frates MC，Benson CB，Charboneau JW，et al.Management of thyroid nodules detected at US：Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement[J].Radiology，2005，237（3）：794-800.

[4]Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi， and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J].Endocr Pract，2010，16 （Suppl 1）：1-43.

[5]Kim EK，Park CS，Chung WY，et al.New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of thethyroid[J].AJR Am J Roentgenol，2002，178（3）：687-691.

[6]Iannuccilli JD，Cronan JJ，Monchik JM.Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria： the need for biopsy[J].J Ultrasound Med，2004，23（11）：1455-1464.

[7]Popowicz B，Klencki M，Lewinski A，et al.The usefulness of sonographic features in selection of thyroid nodules for biopsy in relation to the nodule's size[J].Eur J Endocrinol，2009，161（1）：103-111.

[8]Cavaliere A，Colella R，Puxeddu E，et al.A useful ultrasound score to select thyroid nodules requiring fine needle aspiration in an iodine-deficient area[J].J Endocrinol Invest，2009，32（5）：440-444.

[9]American College of Radiology，BI-RADS Committee ACR BI-RADS-ultrasound.In： ACR BI-RADS breast imaging and reporting data system：breast imaging atlas[M].4th ed.Reston，VA：American College of Radiology，2003：1-86.

[10]Stavros AT，Thickman D，Rapp CL，et al.Solid breast nodules： use of sonography to distinguish between benign andmalignant lesions[J].Radiology，1995（196）：123-134.

[11]Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94（5）：1748-1751.

[12]Park JY，Lee HJ，Jang HW，et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma[J].Thyroid，2009，19（11）：1257-1264.

[13]Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：a step in establishing better stratification of cancer risk[J].Radiology，2011，260（3）：892-899.

[14]詹維偉.超聲評估甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的風險分層及相關(guān)研究[D].上海交通大學，2012.

[15]Russ G，Royer B，Bigorgne C，et al.Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography[J].Eur J Endocrinol，2013，168（5）：649-655.

[16]Friedrich-Rust M，Meyer G，Dauth N，et al.Interobserver agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System（TI-RADS）and strain elastography for the assessment of thyroid nodules[J].PLoS One，2013（24）：e77927.

[17]林婉玲，呂國榮，李伯義，等.TI-RADS超聲分類聯(lián)合BRAFV600E基因突變在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2017，33（3）： 193-195.

[18]黃巧燕，豐波，文妙云，等.超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類的影響[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31（10）：865-867.

[19]武元元，王軍，管玲，等. TI-RADS分級聯(lián)合超聲彈性成像診斷甲狀腺微小乳頭狀癌價值研究[J].中國實用外科雜志，2016，36（5）：555-558.

[20]Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94（5）：1748-1751.

[21]Cheng SP，Lee JJ，Lin JL，et al.Characterization of thyroid nodules using the proposed thyroid imaging reporting and data system（TI-RADS）[J].Head Neck，2013，35（4）：541-547.

[22]邵軍，李祁，曹暉，等.甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類聯(lián)合聲彈性圖在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2013，10（12）：989-993.

[23]Zhang Jing，Xu Huixiong，Zhang Yifeng，et al.Prospective validation of the thyroid imaging reporting and data system on thyroid nodules[J].Chin J Med Ultrasound（Electronic Edition），2014，11（2）：167-171.

[24]Xi Wei，Ying Li，Sheng Zhang，et al.Thyroid imaging reporting and data system（TI-RADS）in the diagnostic value of thyroid nodules：a systematic review[J].Tumor Biol，2014，35（7）：6769-6776.

[25]李芹芹，葉廷軍，毛敏靜.甲狀腺細針穿刺細胞學檢查與甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級對照分析[J].診斷學理論與實踐，2017，16（6）：607-611.

[26]Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology，2008，247（3）：762-770.

[27]Choi SH，Kim EK，Kwak JY，et al.Interobserver and intraobserver variations in ultrasound assessment of thyroid nodules[J].Thyroid，2010，20（2）：167-172.

[28]Park CS，Kim SH，Jung SL，et al.Observer variability in the sonographic evaluation of thyroid nodules[J].J Clin Ultrasound，2010，38（6）：287-293.

[29]賈曉紅，徐上妍，劉振華，等.甲狀腺微小結(jié)節(jié)甲狀腺超聲影像與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類的評估者間一致性研究 [J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2014，11（7）：598-600.

收稿日期：2018-4-4；修回日期：2018-4-14

編輯/王朵梅