王智

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)30例胸腔鏡外科手術(shù)的術(shù)后總結(jié)及體會(huì)探討電視胸腔鏡手術(shù)在治療胸部疾病的可實(shí)施性及效果。方法：選出胸腔鏡手術(shù)病例30例，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)病例7例，進(jìn)行手術(shù)結(jié)果對(duì)比。所選取患者主要疾病為：自發(fā)性氣胸、胸外傷、肺部疾病、胸膜縱膈疾病、手汗癥等。結(jié)果：手術(shù)用時(shí)平均50分鐘，患者平均住院天數(shù)7.5天，并發(fā)癥患者3例。結(jié)論：電視胸腔鏡手術(shù)在治療某些胸部疾病時(shí)，在可操作性方面由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，具有比較明顯的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡、傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)、麻醉、適應(yīng)癥

【中圖分類號(hào)】R969.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）08-259-01

在目前醫(yī)療水平下，電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸部疾病診斷和治療過(guò)程中可供選擇的重要方式，這種手術(shù)方式能最大化的減輕患者的痛苦，尤其適用于部分肺功能不健全，無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的患者，給予診斷和治療機(jī)會(huì)，拓寬了心胸外科領(lǐng)域，是未來(lái)心胸外科的發(fā)展方向之一?，F(xiàn)就市立醫(yī)院心胸外科既往30例手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文共選取病例37例，男31例，女6例，其中30例采用胸腔鏡外科手術(shù)，7例采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)（術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)病例），病患年齡范圍為31-65歲。

2 方法

手術(shù)病種和選取手術(shù)方式以表格形式進(jìn)行列示，詳見(jiàn)表1，

3 結(jié)果

本組胸部手術(shù)持續(xù)時(shí)間在60-150分鐘，平均用時(shí)50分鐘，病人術(shù)后需住院護(hù)理持續(xù)時(shí)間為1-17天，平均時(shí)間7.5天左右，術(shù)后3例產(chǎn)生并發(fā)癥，其中1例肺泡漏氣，1例胸交感神經(jīng)離斷術(shù)后出現(xiàn)氣胸，并在術(shù)后第三天進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)肺修補(bǔ)，1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，置引流管3天后拔除，在所選取病例中，無(wú)手術(shù)切口感染或者術(shù)后死亡患者。

而7例傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)患者，有3例胸膜廣泛粘連，2例肺楔形切除后，病例活檢為肺癌，改肺葉切除術(shù)。1例肺大泡切除時(shí)肺大泡破裂，改單側(cè)肺葉上部切除。

肺大泡切除后，進(jìn)行隨訪，有2例術(shù)后5個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，胸交感神經(jīng)離斷術(shù)后出現(xiàn)2例腰背部分代償汗增多。其中1例，癥狀自行緩解，另一例至今未減輕。

4 討論

4.1 胸腔鏡外科手術(shù)的適應(yīng)癥 隨著電視胸腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，胸腔鏡外科手術(shù)可適應(yīng)的臨床病例不斷擴(kuò)大，許多過(guò)去只能通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療的病癥，都可以被胸腔鏡手術(shù)來(lái)替代，我院從2012年開(kāi)始實(shí)施胸腔鏡外科手術(shù)，選取2016年1月到2017年12月實(shí)施胸腔鏡外科手術(shù)的典型病例30例與7例傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)幾項(xiàng)指標(biāo)胸腔鏡手術(shù)均高于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。目前已經(jīng)成為心胸外科常用手術(shù)方法。對(duì)自發(fā)性氣胸、肺修補(bǔ)、手汗癥胸交感神經(jīng)離斷、肺良性腫瘤切除等病癥均具有良好的治療效果，并能體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，近期效果良好，也需要進(jìn)一步提高技術(shù)和長(zhǎng)期治療效果觀察。

4.2 手術(shù)操作體會(huì) 胸腔鏡外科手術(shù)小切口有時(shí)需要輔助機(jī)械將切口擴(kuò)大至3-8厘米，成為小切口開(kāi)胸。主要適應(yīng)于切除較大的縱膈腫瘤、肺大泡切除及肺葉切除等，使內(nèi)窺鏡能夠配合常規(guī)手術(shù)器械使用，同時(shí)也便于標(biāo)本從切口取出。

胸腔鏡手術(shù)切口位置選擇根據(jù)胸部CT或者X片掃描確認(rèn)病灶位置而定，手術(shù)中，第一個(gè)切口用于置入胸腔鏡，胸腔鏡切口與病灶要具有一定的距離，操作切口一般采用三角形，從三切口指向病灶，手術(shù)中注意器械要避免與胸腔鏡發(fā)生碰撞，其中一個(gè)操作切口要接近病灶，方便探查及轉(zhuǎn)小切口開(kāi)胸。

導(dǎo)致胸腔鏡手術(shù)失敗的主要原因是胸膜腔粘連，因此在術(shù)前就需要對(duì)患者情況進(jìn)行確認(rèn)，考慮粘連的可能性，如在術(shù)中發(fā)生粘連，可在第一切口用手指分離胸膜粘連，避免強(qiáng)行使用胸腔鏡器械時(shí)損傷到患者肺部。肺大泡切除時(shí)，要先分離胸腔粘連，否則很難完整進(jìn)行手術(shù)切除。

胸腔鏡手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶，需要術(shù)前用CT監(jiān)視對(duì)內(nèi)病灶穿刺注射美蘭進(jìn)行定位，作為手術(shù)中判定病灶位置的標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)標(biāo)記用卵圓夾或者手指觸摸進(jìn)一步探尋病灶具體位置完成肺楔形切除。

肺葉切除胸腔鏡手術(shù)一般需要5-6cm的切口，要注意在手術(shù)中需要對(duì)肺靜脈進(jìn)行處理，不要分離太干凈，Endo GIA 釘腳長(zhǎng)度一般為2.5cm，太長(zhǎng)容易造成漏血，同時(shí)處理氣管時(shí)，長(zhǎng)腳釘應(yīng)選取3.5cm左右。

胸交感神經(jīng)離斷術(shù)是最常見(jiàn)手術(shù)，患者采用45度半坐雙上肢外展體位進(jìn)行手術(shù)。麻醉方式采取單腔氣管插管，術(shù)中要在肺內(nèi)注入二氧化碳，使肺重力下垂，以便暴露手術(shù)視野，但壓力不能超過(guò)8-10cmH2O，手術(shù)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)血管橫跨神經(jīng)鏈，多用鈦夾閉合進(jìn)行電灼，但不能過(guò)深，避免因神經(jīng)損傷引起術(shù)后背痛。

綜上所述，胸腔鏡外科手術(shù)改變了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的觀念，需要外科醫(yī)生在傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上適應(yīng)在監(jiān)視器下運(yùn)用器械進(jìn)行手術(shù)操作。要求醫(yī)生具有扎實(shí)的開(kāi)胸技術(shù)和處理術(shù)中突發(fā)狀況及的能力，而各級(jí)醫(yī)院要對(duì)主治醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)化的內(nèi)鏡手術(shù)操作實(shí)訓(xùn)，提高醫(yī)生的技術(shù)，有效規(guī)避并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)更大的福利。

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