張鴿 王素萍

【摘 要】弱視對兒童的視覺發(fā)育影響非常大，治療越早效果越好。本人通過閱讀最新的相關文獻結合導師王素萍主任治療兒童弱視的臨床經驗，對弱視相關的西醫(yī)治療進展作一個綜述。

【關鍵詞】弱視；治療進展

【中圖分類號】 R777.4+4

【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）08-295-01

弱視是視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于該年齡段的正常視力； 或雙眼視力相差2行及以上者，視力較低眼為弱視眼[1]。弱視在人群中的患病率約為0.8%～3.3%，該病是常見的兒童眼科疾病[2]。

1 病因學研究

1.1 形覺剝奪 孩子出生后由于各種原因導致進入眼球的光刺激不夠，使黃斑不接受正常光刺激，影響視功能的發(fā)育。雙眼形覺剝奪抑制了幼年期視皮層神經元突觸傳導功能發(fā)育，使視皮層神經元保持在一種不成熟狀態(tài)，從而延長了視皮層發(fā)育可塑性關鍵期[3]。表現(xiàn)為辨認形狀能力、立體視能力減退，觀察圖像后大腦做出反應時間延遲，追隨移動物體能力異常。

1.2 屈光參差及屈光不正 由于度數(shù)較高眼黃斑區(qū)無法接受到清晰的圖像或在視皮層競爭的過程中競爭失利引起視覺剝奪和雙眼相互作用異常而形成弱視或者雙眼視力相等或相近，但是兩眼都不能得到清晰的物象，長時間會形成輕度或中度的形覺剝奪，矯正視力低于該年齡段的正常標準，形成形覺剝奪性弱視。美國眼科臨床指南中指出：雙眼有+4DS以上的遠視性屈光參差，或雙眼有6D以上的近視性屈光參差者，100%會患弱視[2]。

1.3 斜視 斜視患兒觀看同一物體時非注視眼成像在黃斑之外的視網(wǎng)膜上，經過調節(jié)會收到一個不清晰的物象，兩眼落在視網(wǎng)膜上的點不對應，在皮質中樞無法融合為單一物象而形成視物混淆，中樞自主調節(jié)后優(yōu)先選擇清晰物象，斜視眼的黃斑區(qū)受到競爭性抑制，經長期抑制而形成弱視。即使斜視是交替性出現(xiàn)，兩只眼的注視優(yōu)勢不同，非優(yōu)勢眼也可能形成弱視。

1.4 散光 先天性上瞼下垂、眼瞼血管瘤、角膜形狀不規(guī)則、晶體半脫位和先天性青光眼等情況可引起散光或散光性屈光參差，進而形成弱視。

1.5 眼球震顫 在注視物體時，視網(wǎng)膜上的物象快速擺動，當眼球震動的幅度和頻率超出生理范圍（正常輕微震顫：頻率<30～70次/秒，幅度<20，，；輕微掃視運動：頻率<1c/sec，幅度<數(shù)分視角；漂移運動：振幅約6′）時，視覺發(fā)育就會受到影響，可能會形成弱視[3]。

1.7 其它因素 妊娠期間應用某些藥物或患風疹；患兒神經系統(tǒng)受損如運動不足、發(fā)育遲緩；低體重兒或早產兒以及有斜視弱視家族史的孩子更容易發(fā)生弱視。

2 現(xiàn)代醫(yī)學的治療進展

2.1 消除形覺剝奪 最主要的就是矯正屈光不正，最常見最安全的是框架眼鏡。另外還有角膜接觸鏡、角膜屈光手術、有晶體眼人工晶體植入術。有晶狀體眼人工晶狀體植入術較角膜屈光手術適應屈光度更寬，更適合高度、難治性屈光參差，高度屈光不正，以及一些不能接受眼鏡和角膜接觸鏡的兒童[4]。由于兒童使用人工晶體的時間較長，對眼內環(huán)境的影響較大，目前專家學者比較關注術后兒童的近視漂移和角膜內皮丟失率，由于不同的研究方式及樣本量較小等問題，沒有較統(tǒng)一的描述，故手術的安全性和穩(wěn)定性仍需要長期隨訪觀察。角膜接觸鏡是一種特殊的透氣性硬性接觸鏡，它的中央?yún)^(qū)域設計使角膜厚度發(fā)生變化從而矯正屈光不正。通過夜間戴鏡可以維持白天正常視力，同時如果停止配戴，角膜恢復原狀不會改變正常角膜的結構?？梢宰鳛闀簳r性近視矯正和近視控制的有效方法。

2.2 消除雙眼異常相互作用 遮蓋療法：此法旨在遮蓋健眼，強迫弱視眼注視，減輕優(yōu)勢眼對弱視眼的壓制，從而提高弱視眼視力。適用于斜視性弱視、屈光參差性弱視或雙眼視力相差兩行以上的單眼或雙眼弱視。可以根據(jù)患兒的年齡、弱視程度制定遮蓋時間。但Holmes[5]等發(fā)現(xiàn)對于重度弱視（20/100～20/400）每天遮蓋6h和全天遮蓋效果無明顯差異。對于中度弱視（20/40～20/80）每天遮蓋2h與遮蓋6h無顯著差異。所以可以適當減少輕、中度弱視患兒遮蓋時間來提高遮蓋治療的依從性。同時長期的遮蓋治療也可能引起斜視或遮蓋性弱視，所以要定期復診觀察視力變化。壓抑療法：利用過矯鏡片、欠矯鏡片、阿托品滴眼液等造成兩眼屈光參差，使健眼視物模糊而逆轉原來的優(yōu)勢狀態(tài)，限制優(yōu)勢眼并迫使弱視眼使用。同時壓抑可以避免患兒偷窺。這種方法尤適用于輕中度弱視、遮蓋失敗、遮蓋性眼球震顫、或需要維持治療的兒童。壓抑療法一般有藥物壓抑、光學壓抑、光學和藥物聯(lián)合壓抑以及透明塑料薄膜壓抑，一項研究基于193名年齡為7～ 12歲的中度弱視患者中[6]，周末阿托品治療和每天2h遮蓋治療效果接近。在隨后的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，兩組視力提高的字節(jié)相差不大且此療效和弱視的程度、類型及之前是否治療無關。兩組均沒有倒轉性弱視的發(fā)生。但患兒的依從性和治療對生活的影響因子方面，阿托品還是優(yōu)于遮蓋[7]。

2.3 其他治療 常見藥物如胞二磷膽堿、神經遞質類藥物左旋多巴、血管舒張藥。使輔助療法有紅色濾光片療法、海丁格刷、后像療法等可以改善弱視眼旁中心注視。另外精細目力工作如穿針認線、描圖畫畫等可以產生形覺刺激，提高弱視眼應用。CAM視覺刺激儀可以刺激視網(wǎng)膜，提高弱視眼的分辨能力。

小結：弱視的治療年齡越小對其視功能的影響越小。弱視治療的療程比較長，現(xiàn)在比較常用的是采用綜合治療方法：經1%阿托品（每天3次，散瞳3-5天）散瞳，驗光配鏡，每半一次，健眼常規(guī)遮蓋，遮蓋時間及規(guī)律根據(jù)患兒年齡及弱視情況決定；同時聯(lián)合輔助療法：后像療法、同視機光刷、光柵治療儀；家庭精細作業(yè)。在中醫(yī)院常會優(yōu)先采用中西醫(yī)結合的方法治療弱視。即西醫(yī)的常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)中藥或針灸、耳穴壓籽、離子導入等輔助治療也取得明顯的效果。中醫(yī)治療對大齡兒童弱視以及頑固性弱視有一定的優(yōu)勢[8]，我們也可以給予一定的關注。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組.弱視診斷專家共識（2011年），中華眼科雜志 2011，47（8）：768 .

[2] 黎曉新.現(xiàn)代眼科手冊[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1071-1096.

[3] 陰正勤.弱視研究和診治新進展[J].浙江省眼科學術年會，2014：57.

[4] Moran S，O'Keefe M.The role of phakic intraocular lens implants intreatment of high-refractive errors and amblyopia in children.Ophthalmol Ther 2013； 2（ 1） ： 3 - 9

[5] Holmes J M，Edwards AR，Beck RW，etal.A randomized pilot study of nearactivities versusnon-nea ractivities during patching the rapy for amblyopia[J].JAAPOS，2005，9（2）：129-136.

[6] Repka MX，Beck RW，Holmes J M，etal.A randomized trial of patchin gregimens for treatmentofmoderate amblyopia in children [J].ArchOphthalmol，2003，121（5）：603-611.

[7] SCHEIMAN M M，HERTLER W，DRAKER R T，etal.Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged7to 12 years： a ran-domizedtrial[J].ArchOphthalmol，2008，126（12）：1634-1642.

[8] 閆兆.中醫(yī)藥治療12 歲 ～ 17歲青少年弱視的療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志.2010，20（2）：110-111.