鄧忠耀

[摘要] 目的 探討腸鏡下納米碳淋巴結(jié)示蹤在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用。 方法 選擇2015年6月～2017年6月治療的50例結(jié)直腸癌患者，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例。對照組被確診后直接行結(jié)直腸癌根治術(shù)，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前1天接受腸鏡下多點(diǎn)黏膜下注射納米碳示蹤劑，次日接受結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中以納米碳黑染淋巴結(jié)為指導(dǎo)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。以術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)納米碳示蹤劑黑染淋巴結(jié)預(yù)測陽性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及對陽性淋巴結(jié)檢出率的影響。 結(jié)果 對照組共檢出淋巴結(jié)604枚，經(jīng)病理證實(shí)淋巴結(jié)陽性患者11例，陽性淋巴結(jié)52枚，總檢出率8.61%（52/604）。實(shí)驗(yàn)組共檢出淋巴結(jié)780枚，淋巴結(jié)陽性患者15例，陽性淋巴結(jié)90枚，總檢出率為11.54%（90/780）。兩組陽性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中90枚病檢陽性淋巴結(jié)中被納米碳黑染的有45枚，黑染率為50.0%（45/90）。納米碳示蹤劑標(biāo)記黑染淋巴結(jié)預(yù)測淋巴結(jié)陽性患者的靈敏度為64.7%，特異度為85.7%，準(zhǔn)確度為74.2%。 結(jié)論 術(shù)前通過利用納米碳示蹤劑標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，可為術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍提供指導(dǎo)，從而提高清掃總量，提高對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出概率。

[關(guān)鍵詞] 腸鏡下納米碳淋巴結(jié)示蹤；結(jié)直腸癌根治術(shù)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；黑染率

[中圖分類號] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0087-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application of nanocarbon lymph node biopsy under colonoscopy in radical resection of colorectal cancer. Methods 50 patients with colorectal cancer treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected and randomly divided into experimental group and control group with 25 patients in each group. The control group was treated with radical resection directly after definite diagnosis. The experimental group underwent multipoint submucosal injection of nanocarbon tracer on the day before surgery， followed by radical resection the next day. The lymph node dissection range was guided by nanocarbon black-stained lymph nodes. Using postoperative lymph node pathology as the gold standard， the accuracy and the detection rate of nanocarbon lymph node tracer to predict positive lymph nodes was evaluated. Results A total of 604 lymph nodes were detected in the control group. 11 patients with positive lymph node and 52 positive lymph nodes were confirmed by pathology. The total detection rate was 8.61%（52/604）. 780 lymph nodes were detected in the experimental group， 15 patients with positive lymph node and 90 positive lymph nodes were confirmed by pathology. The total detection rate was 11.54%（90/780）. The detection rate of positive lymph nodes in the two groups was statistically significant（P<0.05）. Among the 90 positive lymph nodes， 45 were stained with nanocarbon black， and the black staining rate was 50.0%（45/90）. The sensitivity of nanocarbon tracer to label lymph node was 64.7%， specificity was 85.7%， and accuracy was 74.2%. Conclusion Preoperative use of nanocarbon tracer to label sentinel lymph node of colorectal cancer can provide guidance for the range of intraoperative lymph node dissection， thereby increasing the total amount of dissection and the detection probability of metastatic lymph nodes.

[Key words] Nanocarbon lymph node tracer under colonoscopy； Colorectal cancer radical surgery； Lymph node metastasis； Black staining rate

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，國內(nèi)報(bào)道早、中期結(jié)直腸癌患者盡管進(jìn)行了根治治療，但復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率仍比較高，其中晚期患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到50%以上。研究顯示，結(jié)直腸癌預(yù)后質(zhì)量和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間有密切關(guān)系，因此，通過對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了解，有利于指導(dǎo)手術(shù)開展，確定根治范圍，從而改善手術(shù)效果，降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長患者生存時(shí)間。王佳雷等[1]研究顯示，納米碳標(biāo)記前哨淋巴結(jié)活檢在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用可精準(zhǔn)、全面地收集前哨淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率和TNM分期的準(zhǔn)確性。盧小可等[2]研究顯示，納米碳在中低位直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果確切，納米碳示蹤劑應(yīng)用于中低位直腸癌根治術(shù)能提高淋巴結(jié)檢獲數(shù)，從而更準(zhǔn)確地反映患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，能為術(shù)后臨床分期、后期治療提供幫助；能為術(shù)中清除淋巴結(jié)以及腫瘤遠(yuǎn)端切除提供指導(dǎo)。本研究運(yùn)用納米碳標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的可行性及準(zhǔn)確性，并以此指導(dǎo)結(jié)直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)具體清掃范圍，實(shí)現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查。本研究選擇2015年6月～2017年6月治療的50例結(jié)直腸癌患者，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例，分析腸鏡下納米碳淋巴結(jié)示蹤在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2017年6月治療的50例結(jié)直腸癌患者，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理活檢確診的原發(fā)性結(jié)直腸癌患者，結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者應(yīng)排除在外；②排除家族性息肉病性結(jié)腸癌、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌和克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變患者；③全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉；④廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組男9例，女16例；年齡42～79歲，平均（58.57±2.92）歲。對照組男8例，女17例；年齡41～79歲，平均（58.55±2.91）歲。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

對照組直接行結(jié)直腸癌根治術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前1天先接受腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤劑，次日接受結(jié)直腸癌根治術(shù)。所有病例由同一組普外科醫(yī)生完成結(jié)直腸癌根治術(shù)；所有術(shù)后標(biāo)本病理組織學(xué)檢查均由同一組病理科醫(yī)生完成。

1.2.1 染色方法 納米碳選擇由重慶萊美藥業(yè)有限公司提供，商品名：卡納琳，每支1 mL，含納米碳50 mg，混懸液中的碳團(tuán)粒平均直徑150 nm。批號：ZL02113731-5。實(shí)驗(yàn)組病例統(tǒng)一以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散作腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備成功后于當(dāng)天行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中充分暴露病變，并再次確定病變部位，分別于癌腫肛側(cè)及口側(cè)1 cm處分別選取3～4點(diǎn)行黏膜下注射，如癌腫致腸鏡難以通過到達(dá)口側(cè)時(shí)，則于癌腫肛側(cè)選取3～4點(diǎn)分別行黏膜下注射，先于所選取注射點(diǎn)注射生理鹽水1～2 mL，以黏膜抬舉征陽性為黏膜下注射成功標(biāo)準(zhǔn)，注射成功后依點(diǎn)在隆起頂端行納米碳注射，每點(diǎn)分別注射0.15～0.25 mL，該法可以大大提高黏膜下注射成功率，減少滲漏及直接注射入血管可能，術(shù)后退鏡，患者返病房補(bǔ)液，當(dāng)天禁食，次日接受結(jié)直腸癌根治術(shù)[3]。

1.2.2 結(jié)直腸癌根治術(shù) 將實(shí)驗(yàn)組病例均于腸鏡下注射納米碳后次日行結(jié)直腸癌根治術(shù)，對照組直接行結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)操作均由林關(guān)朋副主任醫(yī)師、何敏主治醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)中均按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌根治術(shù)切除腫瘤對應(yīng)部位淋巴結(jié)[4，5]。術(shù)中和術(shù)后對切除標(biāo)本淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)檢查，對黑染淋巴結(jié)分布情況進(jìn)行觀察。對黑染淋巴結(jié)與未黑染淋巴結(jié)數(shù)量詳細(xì)記錄，并監(jiān)測所有淋巴結(jié)病理情況。

1.2.3 淋巴結(jié)病理檢查 病理標(biāo)本檢測均由我院病理科醫(yī)師專門負(fù)責(zé)，所有手術(shù)切除的淋巴結(jié)及標(biāo)本送病理學(xué)檢查，分別計(jì)數(shù)納米碳染色及未染色淋巴結(jié)數(shù)目。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[6]，評價(jià)納米碳示蹤劑黑染淋巴結(jié)預(yù)測陽性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及對陽性淋巴結(jié)檢出率的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陽性淋巴結(jié)檢出情況

對照組共檢出淋巴結(jié)604枚，經(jīng)病理證實(shí)淋巴結(jié)陽性患者11例，陽性淋巴結(jié)52枚，總檢出率8.61%（52/604）。實(shí)驗(yàn)組共檢出淋巴結(jié)780枚，淋巴結(jié)陽性患者15例，陽性淋巴結(jié)90枚，總檢出率為11.54%（90/780）。兩組陽性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 黑染率、靈敏度和特異性情況

其中90枚病檢陽性淋巴結(jié)中被納米碳黑染的有45枚，黑染率為50.0%（45/90）。納米碳示蹤劑標(biāo)記黑染淋巴結(jié)預(yù)測淋巴結(jié)陽性患者的靈敏度為64.7%，特異度為85.7%，準(zhǔn)確度為74.2%。

3討論

納米碳有淋巴趨向性，其直徑小，可通過擴(kuò)散、滲透形式進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。目前有研究顯示，在對各種不同癌癥患者進(jìn)行實(shí)體腫瘤切除以及清掃淋巴結(jié)過程，通過納米碳的使用，可快速明確術(shù)野淋巴結(jié)[7，8]。納米碳黑染淋巴結(jié)的技術(shù)可為手術(shù)醫(yī)生清掃淋巴結(jié)提供便利，縮短了手術(shù)時(shí)間，也降低了清掃遺漏的風(fēng)險(xiǎn)，有助于顯著降低復(fù)發(fā)率[4-8]。腸鏡下黏膜下注射納米碳標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，簡單易操作，對技術(shù)及儀器要求不高，容易在較多基層醫(yī)院開展[9-12]。結(jié)直腸癌早期轉(zhuǎn)移主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要方式，術(shù)前納米碳標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，能很好地指導(dǎo)術(shù)者在結(jié)直腸癌根治術(shù)中提高對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除率及檢出率，且納米碳示蹤劑有較高安全性，可以預(yù)期能收到較好社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[11-14]。馬連君等[13]研究顯示，納米碳標(biāo)記在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果肯定。單廷等[14]研究顯示，納米碳淋巴示蹤在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果確切，一組術(shù)前應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑標(biāo)記，另一組未用，結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑標(biāo)記的患者淋巴結(jié)檢出數(shù)、微小淋巴結(jié)（<5 cm）檢出數(shù)均多于術(shù)前未應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑標(biāo)記的患者，可見在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑安全、可行，有助于提高淋巴結(jié)檢出率。

本研究中，對照組共檢出淋巴結(jié)604枚，經(jīng)病理證實(shí)淋巴結(jié)陽性患者11例，陽性淋巴結(jié)52枚，總檢出率8.61%（52/604）。實(shí)驗(yàn)組共檢出淋巴結(jié)780枚，淋巴結(jié)陽性患者15例，陽性淋巴結(jié)90枚，總檢出率為11.54%（90/780）。兩組陽性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中90枚病檢陽性淋巴結(jié)中被納米碳黑染的有45枚，黑染率為50.0%（45/90）?？梢娦g(shù)前通過利用納米碳示蹤劑標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，可為術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍提供指導(dǎo)，從而提高清掃總量，提高對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出概率。植中敬等[15]研究顯示，納米碳淋巴結(jié)示蹤劑在腸鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值高，本研究顯示納米碳示蹤劑標(biāo)記黑染淋巴結(jié)預(yù)測淋巴結(jié)陽性患者的靈敏度為64.7%，特異度為85.7%，準(zhǔn)確度為74.2%，和相關(guān)研究相似。

綜上所述，腸鏡下納米碳淋巴結(jié)示蹤簡單可行，安全性高，費(fèi)用較小，效果確切，為臨床外科醫(yī)生行淋巴結(jié)清掃術(shù)提供了方便，但統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)仍不夠多，缺少大規(guī)模的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，今后將繼續(xù)收集資料研究分析，積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)腸鏡下納米碳淋巴結(jié)示蹤為臨床外科醫(yī)生行結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃提供方便，特別是減少遺漏潛在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2018-03-14）