劉文曾　楊玉峰　陳國(guó)慶

[摘要] 目的 探討激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效。 方法 將我院2014年1月～2017年1月收治的700例大隱靜脈曲張患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予高位結(jié)扎剝脫術(shù)，觀察組予激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)。采用回顧性分析方法比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者臨床治療滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的潰瘍愈合情況進(jìn)行隨訪，兩組患者的潰瘍愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）、術(shù)后半年的色素沉著減退情況進(jìn)行隨訪，兩組均無(wú)顯著差異（P>0.05）、2年的靜脈曲張復(fù)發(fā)率隨訪，兩組均無(wú)顯著差異（P>0.05）；觀察組（2.93%）大隱神經(jīng)損傷率顯著優(yōu)于對(duì)照組（5.25%）（P<0.05）。 結(jié)論 在大隱靜脈曲張治療過(guò)程中，激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療治療顯著優(yōu)于傳統(tǒng)大隱靜脈治療術(shù)，同時(shí)激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療還具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，具有良好的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 激光腔內(nèi)閉合術(shù)；高位結(jié)扎術(shù)；大隱靜脈曲張；療效觀察

[中圖分類號(hào)] R654.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）16-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of high ligation combined with endo-venous laser treatment in greater saphenous vein varicosity. Methods 700 patients with the diseases admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were divided into control group and observation group， the control group was treated with high ligation and exfoliation， and the observation group was treated with the high ligation combined with endo-venous laser， the effect was compared between two groups by retrospective analysis. Results The operative time， intraoperative bleeding and total incision length in the observation group were significantly better than the control group（P<0.05）. The satisfaction rate of patient in the observation group was significantly higher than the control group（P<0.05）. The ulcer healing rate of patients in two groups had no significant difference after operation three months（P>0.05）. The decreasing rate of hyperpigmentation for patients in two groups had no significant difference half year after operation（P>0.05）. And there was no significant difference of varices recurrent rate within 2 years between control and observation groups（P>0.05）. The injury rate of great saphenous nerve of the observation group（2.93%） was significantly lower than that of the control group（5.25%）（P<0.05）. Conclusion In treatment of great saphenous vein varicosity， the high ligation combined with endo-venous laser is significantly superior to the traditional great saphenous vein varicosity for its small trauma， few complications and is worthy of wide clinic application.

[Key words] Endo-venous laser treatment； High ligation； Saphenous vein varicosity； Curative effect observation

大隱靜脈曲張是一種常見(jiàn)的臨床疾病，俗稱“筋疙瘩”。該病的潛伏期與發(fā)病期較長(zhǎng)，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)異常時(shí)已處于相對(duì)嚴(yán)重狀態(tài)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)不同程度的小腿酸脹、腫脹、潰瘍或皮膚紫暗等臨床癥狀。相關(guān)的研究結(jié)果表明，在大隱靜脈曲張發(fā)病中，女性常高于男性，且患病年齡范圍極其廣泛。淺靜脈伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和蜿蜒屈曲是大隱靜脈曲張較為顯著的臨床癥狀。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，特別是微創(chuàng)手術(shù)的普及與應(yīng)用，為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來(lái)了巨大的好處。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展與臨床治療過(guò)程中，大隱靜脈的治療方法多種多樣，本文以激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)為前提，探討上述兩種方法在大隱靜脈曲張中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究主要以觀察組和對(duì)照組為主，兩組患者的臨床數(shù)據(jù)選自2014年1月～2017年1月我院收治的大隱靜脈曲張患者700例；其中接受高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療的324例患者為對(duì)照組，男212例，女112例；年齡28～75歲，平均（56.43±4.22）歲；以激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療的376例患者為觀察組，男247例，女129例，年齡30～75歲，平均年齡（55.12±4.37）歲；觀察組潰瘍患肢18例，色素沉著減退患肢17例，大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)8例；對(duì)照組潰瘍患肢23例，色素沉著減退患肢26例，大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)12例；兩組患者的常規(guī)臨床數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取高位結(jié)扎剝脫術(shù)：觀察患者大隱靜脈曲張的外部形態(tài)，是否出現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張、蜿蜒和迂曲等癥狀，并進(jìn)行記錄與資料整理。術(shù)前對(duì)患者大隱靜脈曲張癥狀進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)患者病情選擇全身、半身或局部麻醉處理；手術(shù)切口長(zhǎng)度保持在6 cm左右，并對(duì)主干大隱靜脈進(jìn)行結(jié)扎處理，對(duì)結(jié)扎處的大隱靜脈進(jìn)行屬支分離，然后采用16號(hào)套管針對(duì)手術(shù)切口實(shí)施穿刺作業(yè)，將套管針針芯退出并穿入導(dǎo)絲，再將穿入導(dǎo)絲的導(dǎo)管將腹股溝至大隱靜脈端進(jìn)行連接，最后再實(shí)施后續(xù)靜脈閉合。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)。

1.2.2.1 手術(shù)步驟 ①根據(jù)患者基本病情實(shí)施腰麻或硬膜外麻醉。②自股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)向下切開(kāi)一道向內(nèi)側(cè)彎曲的縱行或斜行切口，長(zhǎng)度3 cm左右。③切開(kāi)患者皮膚或皮下組織，在位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開(kāi)卵圓窩狀的淺筋膜，確定大隱靜脈與股靜脈的交匯點(diǎn)，利用彎止血鉗將大隱靜脈與股靜脈的主干靜脈進(jìn)行分離與固定。然后沿著大隱靜脈的分離情況，找出靜脈分支，并進(jìn)行逐一結(jié)扎與切斷，但在此過(guò)程中須注意手術(shù)大隱靜脈分支的位置與數(shù)目差異，并做好相應(yīng)標(biāo)記。④在離股靜脈5～10 mm處用絲線對(duì)大隱靜脈進(jìn)行結(jié)扎處理，然后用兩把止血鉗夾住大隱靜脈遠(yuǎn)端兩頭，切斷靜脈并實(shí)施縫扎手術(shù)。⑤根據(jù)上述切斷的靜脈遠(yuǎn)端實(shí)施靜脈剝離器插入，并順著靜脈向下的走向推進(jìn)，直到推進(jìn)到合適位置為止，將合適位置處的靜脈曲折部位與深靜脈的交匯點(diǎn)實(shí)施剝離器固定，并在剝離器周圍找出大隱靜脈分支并再次進(jìn)行一個(gè)小切口作業(yè)（靜脈），然后再將剝離器頂部的上下兩端血管進(jìn)行結(jié)扎，再在剝離器結(jié)扎處的靜脈實(shí)施切斷；取出剝離器，并實(shí)施壓迫性止血。⑥然后再以同樣的方法從下段切口分段對(duì)曲張靜脈進(jìn)行抽出作業(yè)，直到達(dá)到患者的踝部位置，而在此過(guò)程中若仍出現(xiàn)較為粗大的大隱靜脈分支，則仍要進(jìn)行相應(yīng)的分離作業(yè)與剝脫處理。

1.2.2.2 注意事項(xiàng) ①對(duì)大隱靜脈的解剖一定要仔細(xì)，并將所有的大隱靜脈分支必須進(jìn)行結(jié)扎與切斷，以防止后期出現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)或誘發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。②對(duì)實(shí)施局部、半身或全身麻醉時(shí)，根據(jù)患者的基本情況制定相應(yīng)的麻醉方案，而當(dāng)遇到肥胖患者時(shí)，則可以通過(guò)內(nèi)踝部手術(shù)，分離出大隱靜脈，然后在進(jìn)行相應(yīng)的剝離器插入作業(yè)。③當(dāng)找出大隱靜脈與股靜脈的交匯點(diǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)處理，因?yàn)榇箅[靜脈與股靜脈之間存在一層較薄的篩筋膜，為了不損傷或誤傷股靜脈與相關(guān)組織，必須仔細(xì)將其進(jìn)行分離，而如果不小心誤傷股靜脈及相關(guān)組織，應(yīng)立即擴(kuò)大手術(shù)切口，找出股靜脈損傷范圍，實(shí)施靜脈修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。而如果股靜脈出現(xiàn)完全切斷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的股靜脈移植手術(shù)，以恢復(fù)股靜脈正常。④而當(dāng)大隱靜脈迂曲現(xiàn)象較為明顯且不能正常進(jìn)行剝離器作業(yè)時(shí)，則應(yīng)實(shí)施多處小切口作業(yè)，進(jìn)行分段手術(shù)處理。⑤當(dāng)患者內(nèi)踝部出現(xiàn)不同程度的色素沉著、濕疹或潰瘍時(shí)，則應(yīng)根據(jù)患者的內(nèi)踝部結(jié)構(gòu)情況實(shí)施大隱靜脈剝脫；因?yàn)樯鲜銮闆r已經(jīng)證明患者內(nèi)踝交通瓣膜出現(xiàn)功能不全現(xiàn)象，應(yīng)予以注意。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度；根據(jù)患者出院時(shí)間做好2年的隨訪記錄，并在隨訪期間注重觀察患者靜脈曲張復(fù)發(fā)率和色素沉著減退率；與術(shù)前相比，患者的下肢疼痛、麻木等癥狀顯著改善；治療滿意度包括滿意、一般、不滿意和總滿意率；滿分10分，≥8分為滿意，5分≤一般<8分，不滿意<5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療滿意度比較

觀察組患者臨床治療滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較

術(shù)后對(duì)兩組患者的潰瘍愈合情況進(jìn)行隨訪，兩組患者的潰瘍愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）、術(shù)后半年對(duì)兩組患者的色素沉著減退情況進(jìn)行隨訪，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）、兩組患者2年的靜脈曲張復(fù)發(fā)率隨訪結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組大隱神經(jīng)損傷率比較

對(duì)照組術(shù)后大隱神經(jīng)損傷17例，觀察組術(shù)后大隱神經(jīng)損傷11例，觀察組大隱神經(jīng)損傷率為2.93%（11/376），顯著低于對(duì)照組5.25%（17/324），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

大隱靜脈發(fā)病率較高，是臨床中較為常見(jiàn)的一種疾病。當(dāng)患者發(fā)生大隱靜脈曲張時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：①潰瘍和出血：通常情況下，大隱靜脈曲張潰瘍主要出現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)，而一旦出現(xiàn)此種現(xiàn)象時(shí)，則表明患者的大隱靜脈曲張已經(jīng)發(fā)展到極其嚴(yán)重階段，同時(shí)也表明患者的疾病很難愈合，且病情還會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸擴(kuò)大，甚至還會(huì)出現(xiàn)氣味臭穢，經(jīng)年不愈等情況；而大隱靜脈出血常是由于潰瘍中的瘙癢癥狀，患者搔抓引起；出血?jiǎng)t是一種較為危險(xiǎn)的信號(hào)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院或診所進(jìn)行救治[1]。②小腿皮膚的營(yíng)養(yǎng)性改變：患者發(fā)生大隱靜脈曲張后，由于缺少營(yíng)養(yǎng)，皮膚會(huì)逐漸出現(xiàn)膚色紫暗、瘙癢脫屑、萎縮變硬等癥狀，而該病的出現(xiàn)，則由于靜脈發(fā)生曲張后，下肢靜脈的血液循環(huán)狀態(tài)變慢，加之大隱靜脈分支瓣膜功能不全，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的血液倒流或血液含氧量降低等現(xiàn)象，使得下肢瘀血逐漸加重，最終影響患者的勞動(dòng)狀況[2]。③下肢酸脹不適和疼痛：臨床研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈曲張中的下肢酸脹不適和疼痛主要由于患者在長(zhǎng)期站立或勞累情況下，導(dǎo)致血液內(nèi)部循環(huán)狀態(tài)中的液體成分外滲引起，其發(fā)病常出現(xiàn)在患者勞動(dòng)結(jié)束后，而適當(dāng)休息后，下肢酸脹不適和疼痛感則會(huì)逐漸減輕或消失；但在此過(guò)程中也應(yīng)引起患者的注意，并及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行救治[3]。④腫脹：通常情況下，大隱靜脈曲張腫脹發(fā)病原因主要是由于患者在進(jìn)行勞動(dòng)或長(zhǎng)久站立后，使下肢靜脈的壓力出現(xiàn)局部或大面積增高，血液瘀滯，且早期較輕，并會(huì)出現(xiàn)逐步加重現(xiàn)象[4]。

激光腔內(nèi)閉合術(shù)是近年來(lái)發(fā)展速度較為強(qiáng)勢(shì)的一種靜脈曲張治療手術(shù)[5]。其主要技術(shù)特點(diǎn)是利用腔內(nèi)射頻治療技術(shù)，對(duì)患者的下肢大隱靜脈主干或相關(guān)的分支靜脈的血管內(nèi)膜蛋白質(zhì)進(jìn)行變質(zhì)性處理，如碳化或汽化，使得患者的曲張靜脈組織發(fā)生閉合現(xiàn)象，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)與手術(shù)切除一樣的效果；其具體方法則是通過(guò)在腹股溝處實(shí)施小切口（20～30 mm），微創(chuàng)射頻光纖插入切口內(nèi)部的曲張靜脈內(nèi)，然后經(jīng)激光作業(yè)，達(dá)到治療目的。就其技術(shù)特點(diǎn)而言，激光腔內(nèi)閉合術(shù)具有傳統(tǒng)大隱靜脈曲張治療術(shù)達(dá)不到的不留疤、無(wú)痛苦、不開(kāi)刀和費(fèi)用低的效果，與李松偉[8]在大隱靜脈曲張研究中的結(jié)果相吻合。因此，該治療手段自誕生以來(lái)便受到廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果表明，激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)無(wú)論是在臨床治療階段，還是在術(shù)后康復(fù)階段均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張治療術(shù)[9-10]。但就上述探討而言，所謂的不留疤、無(wú)痛苦、不開(kāi)刀主要是指予以相應(yīng)的特殊藥物介入治療，使得臨床治療不需經(jīng)過(guò)較大的手術(shù)，只需經(jīng)過(guò)微型手術(shù)與創(chuàng)傷，則可以實(shí)現(xiàn)大隱靜脈曲張治療效果，且該技術(shù)還有無(wú)毒副作用效果，進(jìn)而為患者帶來(lái)了較大的方便；而所謂不留瘢痕，則主要通過(guò)在患者靜脈處進(jìn)行0.5 mm左右的微小切口，通過(guò)針眼技術(shù)將上述激光設(shè)備和特殊藥物引入血管內(nèi)，則可實(shí)現(xiàn)治療[11]。

本研究中，觀察組患者無(wú)論是在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度方面，還是在治療滿意度、臨床療效和大隱神經(jīng)損傷率方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與吳中華[12]、張洪軍等[13]報(bào)道結(jié)果一致，說(shuō)明激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)不僅能有效的改變患者大隱靜脈曲張的治療滿意度，還能有效提升大隱靜脈的臨床療效與大隱神經(jīng)損傷率，進(jìn)而降低靜脈內(nèi)部的壓力，達(dá)到降低術(shù)中出血量、節(jié)約手術(shù)時(shí)間和降低切口長(zhǎng)度的功效。而本研究還發(fā)現(xiàn)，在本次試驗(yàn)對(duì)象中，多數(shù)患者是一些在工作中站立時(shí)間較久的人群，如教師、售貨員、鉗工和紡織工等，但同時(shí)也存在一部分妊娠期患者和遺傳因素患者[14-15]。從此研究中看出，導(dǎo)致大隱靜脈曲張病變的因素較為廣泛，但其發(fā)病因素則主要由于患者在長(zhǎng)久的站立或勞動(dòng)狀態(tài)下，使得下肢靜脈的血液循環(huán)壓力過(guò)高，長(zhǎng)此下去則會(huì)形成嚴(yán)重疾病。

綜上所述，在大隱靜脈曲張治療中，激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效極其顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-22）