劉進(jìn)　王偉明　蘇暢　邱偉文　葉碎林

[摘要] 目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航輔助下內(nèi)鏡微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的療效。 方法 回顧性分析47例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，22例行神經(jīng)導(dǎo)航輔助下內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，25例患者行開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。 結(jié)果 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、血腫清除率及預(yù)后顯著優(yōu)于開顱顯微鏡手術(shù)治療組（P<0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)額內(nèi)鏡微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；神經(jīng)導(dǎo)航；內(nèi)鏡

[中圖分類號(hào)] R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）16-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of neuronavigation-assisted endoscopic minimally invasive treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods 47 patients with hypertensive basal ganglia complicated with cerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. 22 cases of neuronavigation-assisted endoscopic minimally invasive surgery. 25 patients were given craniotomy and microscopic hematoma clearance. Results The operation time， intraoperative blood loss， incision length， hematoma clearance rate and prognosis in the group of neuronavigation-assisted endoscopy were significantly better than those in the group of craniotomy and microscopic hematoma clearance（P<0.05）. Conclusion The neuronavigation-assisted transfrontal endoscopic minimally invasive treatment of basal ganglia hypertensive intracerebral hemorrhage can reduce the surgical trauma and improve the prognosis.

[Key words] Hypertension； Cerebral haemorrhage； Neuronavigation； Endoscopy

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)每10萬人中ICH患病數(shù)為10～30[1]。ICH多數(shù)患者由高血壓性動(dòng)脈硬化導(dǎo)致，約占腦出血的70%[2]，出血部位最多見是基底節(jié)區(qū)[3]。高血壓腦出血（Hypertensive cerebral hemarrhage，HCH）致死率、致殘率高。國外報(bào)道高血壓腦出血1年死亡率為50%[4]。ICH合并腦室積血、腦積水的患者死亡率更高[5]。隨著顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善ICH患者的預(yù)后。本院神經(jīng)外科 2016年9月～2017年9月采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)額內(nèi)鏡微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血22例，開顱顯微鏡下基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)25例，對(duì)療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇基底節(jié)區(qū)HCH患者47例，根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)鏡組和開顱組。內(nèi)鏡組患者中男12例，女10例，平均年齡（51.3±8.5）歲，平均血腫量（45.6±5.2）mL；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）平均（6.8±1.6）分。開顱組患者中男14例，女11例，平均年齡（52.6±8.4）歲，平均血腫量（45.8±4.6）mL；平均GCS（7.1±1.9）分。兩組病例在年齡、性別、病側(cè)肢體肌力、合并失語和血腫量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有明確高血壓病史，入院時(shí)血壓≥140/90 mmHg；（2）基底節(jié)區(qū)血腫量≥30 mL；（3）發(fā)病72 h內(nèi)接受手術(shù)治療；（4）術(shù)前GCS評(píng)分5～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后患者出血迅速增加，神志深昏迷；（2）腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等腦血管疾??；（3）嚴(yán)重全身性疾病患者；（4）凝血功能障礙或長期口服抗凝藥患者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者手術(shù)前均給予止血、控制血壓、降顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療，完善術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備。內(nèi)鏡組患者術(shù)前行頭顱CT 薄層掃描。以O(shè)M線為基線，掃描層厚3 mm，范圍從頭頂至鼻尖。掃描結(jié)果通過光盤導(dǎo)入美國美敦力公司神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行三維重建，設(shè)計(jì)手術(shù)切口和穿刺方向。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)額內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 患者全麻后取仰臥位，頭部用Mayfield頭架固定，頭架臂上安置參考架，進(jìn)行注冊(cè)。根據(jù)導(dǎo)航定位設(shè)計(jì)額頂部手術(shù)切口長約4 cm。常規(guī)消毒鋪巾后，更換消毒的參考架并再次注冊(cè)。切開頭皮后顱骨鉆孔1個(gè)，用銑刀去除骨瓣形成約 3 cm×3 cm大小的骨窗。剪開硬腦膜，通過神經(jīng)導(dǎo)航確定血腫穿刺的方向和距離腦皮層的深度，將自制的透明鏡鞘置入患者的血腫腔中，拔除鏡鞘的鞘心，置入硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下清除血凝塊。血凝塊全部清除之后，見無活動(dòng)性出血，用速即紗及明膠海綿對(duì)血腫腔進(jìn)行填塞，人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜。骨瓣復(fù)位并固定，分層縫合頭皮切口，術(shù)后返回神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房（封三圖1）。

1.4.2 開顱顯微鏡下血腫清除術(shù) 全麻成功后根據(jù)術(shù)前CT定位取血腫同側(cè)額顳部弧形切口，切開頭皮、帽狀腱膜、顳肌，皮瓣翻向顱底。暴露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀游離骨瓣約8 cm×10 cm。沿骨窗邊緣懸吊硬腦膜，弧形剪開硬膜，見腦組織。顯微鏡下沿腦溝進(jìn)入血腫腔，見暗紅色凝血塊。顯微鏡下清除血腫后用生理鹽水反復(fù)沖洗見無活動(dòng)性出血，創(chuàng)面覆蓋速即紗及明膠海綿。用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜。根據(jù)術(shù)中腦組織腫脹情況決定是否去除顱骨瓣減壓。分層縫合頭皮切口，術(shù)后返回神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房（封三圖2）。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

比較內(nèi)鏡組和開顱組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、血腫清除率。預(yù)后評(píng)估采用日常生活能力評(píng)分（ADL），滿分0～100 分，20 分以下患者需完全被照顧；20～40 分患者需較多照顧；41～60 分患者需要少數(shù)照顧；60 分以上患者日常生活活動(dòng)能力基本具備，得分高的患者預(yù)后較好[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

內(nèi)鏡組和開顱組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、血腫清除率指標(biāo)比較，內(nèi)鏡組明顯優(yōu)于開顱組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)后ADL評(píng)分比較

內(nèi)鏡組手術(shù)后1個(gè)月ADL評(píng)分平均（75.8±6.3）分，開顱組手術(shù)后1個(gè)月ADL評(píng)分平均（61.6±8.1）分。內(nèi)鏡組手術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分平均（90.4±5.7）分，開顱組手術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分平均（81.5±4.5）分。內(nèi)鏡組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分均高于開顱組，內(nèi)鏡組預(yù)后優(yōu)于開顱組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3討論

在美歐等發(fā)達(dá)國家，腦出血的發(fā)病率約占腦卒中的10%～15%，而在我國，腦出血約占腦卒中的37.1%，部分地區(qū)高達(dá)50%[7]。75歲以上的人群ICH發(fā)病率有所上升[8]。淀粉樣變引起的腦出血，在ICH 的病理類型中比例越來越高[9]。Schellinger PD等[10]報(bào)道：腦出血吸收過程中產(chǎn)生的血紅蛋白、凝血酶等具有神經(jīng)毒性[11]。ICH患者血腫每增加1 mL死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5%[12]。早期清除腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦循環(huán)是治療腦出血的關(guān)鍵[13]。Patil CG等[14]對(duì)45 000例行自發(fā)性腦內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)院內(nèi)死亡率為27.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為41.2%。CT 引導(dǎo)下立體定向血腫抽吸術(shù)不能在直視下清除血腫，因此無法完全清除血腫，術(shù)中也無法止血，術(shù)中需在血腫腔留置引流管。術(shù)后長時(shí)間留置引流管及反復(fù)注射尿激酶會(huì)增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

內(nèi)鏡輔助下手術(shù)能夠獲得清楚的視野，便于清除更深部位的血腫，減輕術(shù)中對(duì)腦組織和血管的牽拉，避免損傷正常腦組織，是治療腦內(nèi)血腫的新技術(shù)[16-18]。神經(jīng)內(nèi)鏡選擇經(jīng)額入路的優(yōu)點(diǎn)：①額葉腦組織內(nèi)的血管較少，手術(shù)創(chuàng)傷引起出血的機(jī)會(huì)較少；②額葉為非重要的功能區(qū)，手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的影響較??；③與經(jīng)顳入路相比，經(jīng)額入路操作簡便，可縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后快速康復(fù)。神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)能夠在最大限度保護(hù)正常腦組織的前提下清除腦內(nèi)血腫，改善患者手術(shù)的預(yù)后[19-21]。

我們體會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腦內(nèi)血腫的主要優(yōu)點(diǎn)有：①內(nèi)鏡照明較好，有清晰的術(shù)野，能夠提供精確的解剖細(xì)節(jié)，有利于分辨責(zé)任血管，徹底清除血腫，減少術(shù)后再出血的發(fā)生；②內(nèi)鏡下視野較靈活，能夠最大限度的減少腦牽拉保護(hù)神經(jīng)功能；③內(nèi)鏡手術(shù)切口較小，術(shù)后康復(fù)快，符合微創(chuàng)治療的原則。內(nèi)鏡組病例術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航精確定位血腫，有利于制定手術(shù)計(jì)劃，設(shè)計(jì)最適宜的手術(shù)切口。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航能指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生避開神經(jīng)、血管等重要的解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)內(nèi)鏡進(jìn)入血腫中心完整清除血腫，有助于減少手術(shù)損傷，提高手術(shù)療效。本次研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、血腫清除率、預(yù)后方面均優(yōu)于開顱組。神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血也有不足，如缺乏立體感，伴有“魚眼效應(yīng)”，對(duì)手術(shù)器械要求較高等。神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)額內(nèi)鏡微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血將能更好地減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-12-07）