楊嵐菲 黃于婷 廖軍

【摘 要】膝骨性關(guān)節(jié)炎為臨床常見病和多發(fā)病，且患病率逐年增高。隨著對膝骨性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識的不斷深入，其治療方法逐漸多樣化，在臨床上取得了理想的治療效果。本文提供經(jīng)筋角度治療膝骨性關(guān)節(jié)炎驗案一則，以豐富和充實膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療思路。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)筋；膝骨性關(guān)節(jié)炎；醫(yī)案

【中圖分類號】 R322.7+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）08-135-01

膝骨性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性關(guān)節(jié)炎性病，簡稱膝關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)軟骨面增生、骨刺形成、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織變性為主要病理表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬不穩(wěn)、活動受限，進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，周圍肌肉萎縮。這一慢性關(guān)節(jié)炎性病容易反復(fù)發(fā)作，病程較長，患者由于長年累月的疼痛和活動受限，可能出現(xiàn)社會活動和心理功能等方面異常，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至喪失社會能力，無法獨立生活[1]。

中醫(yī)上，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹病”與“經(jīng)筋病”范疇，且有膝為筋之府之說?！端貑枴っ}要精微論》言：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《類經(jīng)》又曰：“膝者筋之府……筋雖主于肝，而維絡(luò)關(guān)節(jié)以立此身者，惟膝腘之筋為最，故膝為筋之府?！敝赋鼋钭鳛槁?lián)絡(luò)關(guān)節(jié)運動的組織，而膝部之筋為最，所以有“膝為筋之府”之說[2]?！鹅`樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”強調(diào)氣血調(diào)和可使經(jīng)筋柔順，關(guān)節(jié)通利?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出：“足太陽之筋，結(jié)于腘”、“足少陽之筋，結(jié)于膝外廉”、“足太陰之筋，上結(jié)于膝外廉；其直者，上循骭，結(jié)于膝”、“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝；其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨”、“足少陰之筋，起于小指之下，并足太陰之筋，邪走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵，與太陽之筋合，而上結(jié)于內(nèi)輔之下”、“足厥陰之筋，起于大指之上，上結(jié)于內(nèi)踝之前，上循脛，上結(jié)內(nèi)輔之下?！敝赋隽讼リP(guān)節(jié)部位足筋的分布，足太陽經(jīng)筋循行經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)所過，足少陽經(jīng)筋循行經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)所過，足陽明經(jīng)筋循行經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)及前側(cè)所過，足三陰經(jīng)筋循行經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)所過。《靈樞·經(jīng)筋》中詳細(xì)論述了膝部的足筋分布，強調(diào)足三陽、足三陰在膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋反應(yīng)點，說明了足部的經(jīng)筋病變與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，為膝骨性關(guān)節(jié)炎提供了治療的新思路。

中醫(yī)學(xué)上將膝骨性關(guān)節(jié)炎分為“筋急”和“筋痿”。“筋急”表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，筋脈拘攣；“筋縱”表現(xiàn)為經(jīng)筋弛縱不收和肢體軟弱不用。臨床上，一般早期出現(xiàn)的癥狀為“筋急”，關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋組織含有豐富的神經(jīng)支配，關(guān)節(jié)在磨損軟骨的同時也會造成局部經(jīng)筋的損害，引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)的無菌性炎癥刺激到這些神經(jīng)而引起疼痛。隨著經(jīng)筋病變發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛會導(dǎo)致機體反應(yīng)性的減少肢體活動，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉痿廢不用、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、軟骨磨損等一系列病理改變，最終不可避免地出現(xiàn)“筋縱”。膝骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)在經(jīng)筋力學(xué)的改變，在臨床治療上應(yīng)注重經(jīng)筋力學(xué)的恢復(fù)?，F(xiàn)舉驗案一則，介紹如下。

劉某，女，62歲，退休。2015年10月初診。患者雙膝關(guān)節(jié)痛3月余，以左膝為甚，時輕時重，上臺階時疼痛感加重，無法久行。診見：左膝關(guān)節(jié)輕度變形、左膝內(nèi)翻、浮髕試驗（+）、膝關(guān)節(jié)過伸試驗（+）、髕骨壓痛，左膝股四頭肌張力增高，右膝未見明顯病變。X線攝片示：左膝關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。西醫(yī)診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為痹病，氣滯血瘀證。針刺梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里，留針30min后取針。予內(nèi)膝眼溫針灸，梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉疏密波電針20分鐘。取針后進(jìn)行推拿療法。以髕骨內(nèi)外緣為線，向內(nèi)推動髕骨5秒后，再向外推動髕骨5秒，如此重復(fù)5遍。尋找關(guān)節(jié)周圍壓痛點，點按法松解筋結(jié)。后使用理筋手法，松解股四頭肌。初次治療后，患者即感覺膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，走路較之前輕松。治療5次后，停診。半月后，隨訪，自訴前一日久行，且爬6樓后，左膝關(guān)節(jié)痛，痛感較之前弱，遂繼續(xù)治療3次。膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腫脹基本消失，走路有力，日常生活基本不受影響。囑患者注意膝關(guān)節(jié)部保暖，避免久站負(fù)重，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉加強肌力。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

中醫(yī)認(rèn)為，膝為筋之府。經(jīng)筋的病變會影響膝關(guān)節(jié)的活動。有研究認(rèn)為[3]筋痹是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的必經(jīng)階段，在經(jīng)筋結(jié)聚部位或軟組織張力高點針刺，可改變經(jīng)筋痹痛處深筋膜層的壓應(yīng)力與張應(yīng)力，可以使筋骨關(guān)節(jié)功能隨應(yīng)力的改變，從而使痹痛消失，功能恢復(fù)正常。故臨床可選用松筋解結(jié)，解筋除痹的方法治療。本案例屬“筋急”，故選用梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里均為膝關(guān)節(jié)周圍穴位。因陽陵泉為筋會穴，故陽陵泉善治膝部諸?。涣呵鹗亲汴柮鹘?jīng)的郄穴，足三里是足陽明經(jīng)的合穴，陽明經(jīng)主多氣多血之經(jīng)，濡潤宗筋，宗筋主骨，滑利關(guān)節(jié)。血海穴具有補益氣血的作用，寓意氣行者血行，血行者痛止。陰陵泉主一身之水，且為脾經(jīng)合穴，故能健脾益氣，生血化濕。內(nèi)膝眼與鶴頂是經(jīng)外奇穴，臨床上治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的要穴。內(nèi)膝眼行溫針灸可溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀。此法對風(fēng)寒證患者效果更佳。電針意在改善股四頭肌肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并選擇疏密波意在降低患者耐受性。若患者屬筋痿，即股四頭肌肌力降低，則使用斷續(xù)波，意在激活肌力。以上諸穴，對治療膝骨性關(guān)節(jié)炎起到溝通臟腑氣血，外通經(jīng)絡(luò)筋結(jié)的作用。推拿手法方選擇因辯證不同而有所不同。筋急患者宜采用松解手法，筋痿患者宜采用補益手法。臨床上多采用理筋法、點按法等松筋解結(jié)。

從膝關(guān)節(jié)的生理特點來看，因其周圍的足筋分布，導(dǎo)致筋傷是膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因，筋痹是其發(fā)展的必經(jīng)階段，因此在治療過程中重視經(jīng)筋的恢復(fù)，注重調(diào)整膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉平衡，松筋解結(jié)，使筋能束骨而立機關(guān)，是膝骨性關(guān)節(jié)炎的又一治療思路。

參考文獻(xiàn)

[1] 李剛，朱彬，李香，陳諧.小針刀治療膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察及部分機理研究[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（06）：1077-1081.

[2] 張亦廷，劉農(nóng)虞.經(jīng)筋針法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)研究[J].中國針灸，2015，35（S1）：102-110.

[3] 韓清民，王躍輝，黃旭東，易志勇.膝骨關(guān)節(jié)炎從筋論治思路探討[J].新中醫(yī)，2009，41（01）：5-6.