王曉暉，白 雪

（1. 海軍機(jī)關(guān)門(mén)診部藥劑科，北京 100841；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院，浙江 杭州 310053）

糖尿病是一組以長(zhǎng)期血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖） 水平增高為特征的代謝紊亂癥候群。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，在2011年全球有糖尿病患者3.7億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂?.5億人患糖尿病[1]。糖尿病并發(fā)癥不僅對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，還給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，合理使用降糖藥物并降低其醫(yī)療費(fèi)用意義重大。為了解降糖藥使用的合理性，現(xiàn)對(duì)海軍機(jī)關(guān)門(mén)診部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診部）2014～2016年降糖藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為今后基層醫(yī)院臨床合理運(yùn)用該類(lèi)藥物提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文資料來(lái)源于2014～2016年海軍機(jī)關(guān)門(mén)診部降糖藥物的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、用量、零售金額等。

1.2 方法

采用Excel 2007 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)及排序。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）為主要依據(jù)，同時(shí)參考《新編藥物學(xué)》（第十七版）[2]、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015版）[3]、藥品說(shuō)明書(shū)及結(jié)合臨床習(xí)慣用量確定DDD值，用藥頻度（DDDs）=藥物年銷(xiāo)售總量/該藥物的DDD值，DDDs值越大，表示藥品使用頻率越高。限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）=藥物的年銷(xiāo)售總金額/該藥物的DDDs值，DDC值反映患者應(yīng)用該藥物的平均日費(fèi)用，DDC值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=藥品銷(xiāo)售金額排序(B)/DDDs 排序(A)，其值接近1.0，表示藥物的價(jià)格與患者的接受程度相一致，其值＞1.0，表示該藥的使用率高而價(jià)格相對(duì)較低，其值＜1.0 則表示該藥的使用率低而價(jià)格相對(duì)偏高[4-8]。

2 結(jié)果

2.1 2014～2016年門(mén)診部各類(lèi)降糖藥物的銷(xiāo)售金額

糖尿病患者血糖控制有賴(lài)于降糖藥物，《新編藥物學(xué)》（第17版）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制的不同，將降糖藥物分為8類(lèi)，門(mén)診部現(xiàn)有藥物品種為5類(lèi)13種，分別是胰島素、磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑和DPP-4抑制劑。由表1可見(jiàn)，2014～2016年，門(mén)診部降糖藥物的使用呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，2015年年度增長(zhǎng)率為5.32 %，2016年為7.03 %。α-糖苷酶抑制劑、雙胍類(lèi)和胰島素的藥物銷(xiāo)售金額始終排名前3位。磺脲類(lèi)藥物雖始終排名第4，但用藥金額和構(gòu)成比連年穩(wěn)步增長(zhǎng)。DPP-4抑制劑的增長(zhǎng)速度較快，2015年年度增長(zhǎng)率甚至達(dá)到了232 %，但由于銷(xiāo)售金額較小，在全部降糖藥物中的構(gòu)成比仍不足1 %。

表1 2014～2016門(mén)診部各類(lèi)降糖藥物的銷(xiāo)售金額、構(gòu)成比及排序

2.2 2014～2016年各種口服降糖藥物銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC、B/A及排序

2014～2016年門(mén)診部各種口服降糖藥物銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC、B/A及排序詳見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，近3年，用藥金額最高的兩種藥品是阿卡波糖片（卡博平）和鹽酸二甲雙胍片（格華止），用藥頻度排名前兩位的藥品是阿卡波糖片（卡博平）和鹽酸二甲雙胍片（京豐），而B(niǎo)/A越接近1.0，表明藥物的價(jià)格與患者的接受程度相一致，3年B/A均為1.0的藥品有阿卡波糖片，表明患者對(duì)該藥價(jià)格接受程度好。用藥金額和用藥頻度均最低的兩種藥品是格列吡嗪緩釋片和磷酸西格列汀片。各類(lèi)口服抗糖尿病藥物的 DDC 值約0.77～8.56元/日。由表2可見(jiàn)，格列美脲片自2014年進(jìn)入門(mén)診部用藥目錄后，用藥頻度增長(zhǎng)迅猛，從2014年第7位增長(zhǎng)至2016年第3位，考慮與格列美脲服用方便，每日服藥一次即可很好地控制糖尿病患者24 h代謝，患者依從性好有關(guān)；其DDC值在8種口服降糖藥中最低（僅0.77元/日），也是該藥物使用頻度大，患者接受程度高的原因。

表2 門(mén)診部2014～2016年各種口服降糖藥物銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC、B/A及排序

2.3 2014～2016年各種胰島素銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC、B/A及排序

2014～2016年各種胰島素銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC、B/A及排序詳見(jiàn)表3。門(mén)診部胰島素注射液現(xiàn)有4類(lèi)5種胰島素，分別為短效，中效，長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素，銷(xiāo)售金額和DDDs均排在前3位的是諾和靈30R，諾和靈R和諾和靈50R注射液。三者用藥金額構(gòu)成比占胰島素總量的85 %，DDDs構(gòu)成比占胰島素總量的94 %，三者B/A均為1.0，藥物的價(jià)格與患者的接受程度相一致。

表3 門(mén)診部2014-2016年各種胰島素銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC、B/A及排序

3 討論

3.1 α-糖苷酶抑制劑

由表1～3可見(jiàn)，門(mén)診部2014～2016年單品種藥品銷(xiāo)售金額和DDDs均位列第一的是阿卡波糖，近3年DDDs平均構(gòu)成比為32.77 %，與我國(guó)糖尿病的表型特點(diǎn)相一致。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）中指出，我國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50 %。阿卡波糖的作用機(jī)制是通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。單獨(dú)使用不易發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，老年患者使用不需調(diào)整劑量，耐受性良好。所以雖然阿卡波糖日均費(fèi)用較高（8.56元/日），但B/A三年均為1.0，反映患者接受程度良好。

3.2 雙胍類(lèi)

目前門(mén)診部臨床上使用的雙胍類(lèi)藥物是鹽酸二甲雙胍片（格華止和京豐）。雙胍類(lèi)藥物主要藥理作用是通過(guò)減少肝葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)于單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的2型糖尿病，尤其是肥胖型糖尿病患者，二甲雙胍是首選藥物。而由表2可見(jiàn)，二甲雙胍的DDDs值三年位居第二，與其一線用藥不符，考慮可能有以下兩方面的原因，一是二甲雙胍的胃腸道副反應(yīng)，部分患者不能耐受；二是中國(guó)2型糖尿病患者多以碳水化合物為主要食物成分，餐后高血糖的患者比例高，阿卡波糖能將來(lái)自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度變緩，降低餐后血糖升高，使平均血糖值降低，所以，阿卡波糖的用藥頻度高于二甲雙胍。另外，鹽酸二甲雙胍片的兩個(gè)規(guī)格（格華止和京豐）中，由于京豐的價(jià)格低廉， DDC值僅為1.5 元/日，因此與格華止相比，京豐被更多數(shù)患者接受。

3.3 磺脲類(lèi)

目前門(mén)診部臨床上使用的磺脲類(lèi)藥物有格列美脲、格列喹酮、格列齊特和格列吡嗪?；请孱?lèi)藥物近3年DDDs穩(wěn)步增長(zhǎng)，2016年躍居各類(lèi)降糖藥物DDDs第一位?；请孱?lèi)藥物主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織指定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。格列美脲較其他磺脲類(lèi)藥物增長(zhǎng)幅度大，考慮原因除了服用方便和價(jià)格優(yōu)勢(shì)（DDC值僅為0.77 元/日）以外，還可能與其具有改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，并減少肝臟對(duì)葡萄糖的輸出的胰外活性有關(guān)。由于格列喹酮屬于短效胰島素促泌劑，半衰期短，可降低餐后血糖，同時(shí)由于其代謝產(chǎn)物大部分經(jīng)膽道系統(tǒng)從糞便中排泄，適用于腎功能輕度不全的患者和老年患者，所以格列喹酮用藥頻度近3年排名始終穩(wěn)定在中間位置，患者接受程度較高。

3.4 胰島素

由表1可見(jiàn)，近3年胰島素雖然銷(xiāo)售金額占降糖藥物總金額的13.60 %～15.23 %，但用藥頻度穩(wěn)定排序在第四位。胰島素是1型糖尿病患者賴(lài)以維持生命的藥物，也是2型糖尿病患者病程較長(zhǎng)時(shí)，主要的、甚至必須的控制血糖的藥物。與口服藥物相比，胰島素對(duì)患者在注射裝置、注射技術(shù)、自我血糖監(jiān)測(cè)及低血糖自救等方面的要求更高，因而患者接受度較低，但近年來(lái)短效胰島素和預(yù)混胰島素的使用量呈上漲趨勢(shì)，表明患者接受度隨著門(mén)診部糖尿病健康教育的開(kāi)展，也隨之逐漸提升。由表3可知，門(mén)診部胰島素使用排名前兩位的是諾和靈R和諾和靈30R，說(shuō)明門(mén)診部醫(yī)生較常采用短效胰島素+口服降糖藥或單獨(dú)使用預(yù)混胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。預(yù)混胰島素30R中包含有30 %短效胰島素和70 %中效胰島素，制劑中的短效胰島素起效迅速，可較好的控制餐后血糖，中效胰島素主要是代替基礎(chǔ)胰島素的分泌作用，有助于穩(wěn)定血糖，減少發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)。由表3可知，預(yù)混胰島素30R的用藥金額和用藥頻度均排名第一，B/A 1.0，患者接受程度高。而預(yù)混胰島素50R的用藥頻度低于預(yù)混胰島素30R，可能與其含有的中效胰島素比例小，不能很好控制空腹血糖有關(guān)。而甘精胰島素雖然每日僅需注射一次即可較好的控制空腹血糖，且夜間低血糖發(fā)生概率低等特點(diǎn)，但由于其單價(jià)比其他胰島素高，DDC為24.59 元/日，門(mén)診部患者對(duì)其接受程度較低。

3.5 DPP-4抑制劑

DPPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。門(mén)診部現(xiàn)有品種為西格列汀，其作為新型降糖藥，具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、不良反應(yīng)發(fā)生率低、不影響體質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）將其列為二線用藥，但由于西格列汀不在醫(yī)保目錄內(nèi)，且單價(jià)較高，雖然用藥頻度每年有一定增長(zhǎng)，但其構(gòu)成比在全部降糖藥物中尚不足1 %。

門(mén)診部2014～2016年降糖藥物使用情況基本合理，本文結(jié)論可為基層醫(yī)院合理使用降糖藥物提供依據(jù)。由于糖尿病目前是一種終身性疾病，糖尿病患者不僅需傳統(tǒng)意義上的治療，還需接受完善的糖尿病教育和系統(tǒng)管理，門(mén)診部作為基層醫(yī)院，與患者之間的聯(lián)系比三甲醫(yī)院更為密切。合理利用醫(yī)療數(shù)據(jù)，為糖尿病患者建立規(guī)范化的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、針對(duì)性的教育和指導(dǎo)，是未來(lái)門(mén)診部糖尿病管理的工作方向。