鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院（471000）曾春艷

隨著近些年來中心靜脈導管在臨床上的普及推廣，相關血流感染的發(fā)生率明顯增加（CRBSI）[1]。發(fā)生CRBSI后不僅造成病人死亡率增加，還會極大浪費醫(yī)療資源。急診重癥監(jiān)護室病人的病情危重，免疫力低下，身體各項機能比較差。因此，采取有效的護理措施避免發(fā)生CRBSI非常重要[2]。本文選取了我院2016年7月～2017年7月急診重癥監(jiān)護室進行中心靜脈置管的病人120例，探討了循證護理的作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月～2017年7月急診重癥監(jiān)護室進行中心靜脈置管的病人120例，按照數(shù)字隨機表法分成觀察組和對照組，每組分別60例。觀察組男性病人36例，女性病人24例，年齡20～75歲，平均年齡（45.3±7.9）歲，中心靜脈導管留置位置：鎖骨下靜脈46例、頸內(nèi)靜脈14例；其中顱腦外傷21例、呼吸衰竭20例、復合型外傷12例、原發(fā)性腦血管疾病7例。對照組男性病人37例，女性病人23例，年齡21～75歲，平均年齡（46.2±7.7）歲，中型靜脈導管留置位置：鎖骨下靜脈45例、頸內(nèi)靜脈15例，其中顱腦外傷20例、呼吸衰竭19例、復合型外傷12例、原發(fā)性腦血管疾病9例。兩組病人的一般臨床資料無明顯對比差異，P＞0.05，具有比較價值。

1.2 研究方法 本次研究共由2名護士長和22名護理人員共同參與。對照組病人進行常規(guī)護理，執(zhí)行無菌操作，進行中心靜脈置管和更換輔料的過程中常規(guī)佩戴帽子和口罩。每天使用含碘的消毒劑對穿刺位置進行消毒，同時更換敷料，敷料發(fā)生潮濕、污染、卷邊等情況需要立即更換。中心靜脈導管使用縫線固定后覆蓋無菌貼，對三通接頭、導管延長管和附加裝置定期消毒，輸液管需要每天更換。觀察組病人進行循證護理，具體內(nèi)容：①成立循證小組：小組成員經(jīng)過培訓掌握檢索基本信息的方法，能夠熟練查閱國內(nèi)外的相關文獻，且有豐富的臨床經(jīng)驗和護理理論知識。小組成員通過分析病人的病情，提出相關問題，查閱文獻作證，同時結(jié)合醫(yī)院的實際情況提出有針對性的護理方案。②CRBSI的高發(fā)原因和存在的問題：經(jīng)過分析主要有以下幾個問題：導管軸處污染；經(jīng)穿刺位侵入；醫(yī)用材料因素；輸液液體污染；遠端感染歲血流傳播造成導管污染。③循證支持：由于護理人員多為年輕護士，沒有足夠的實踐經(jīng)驗，對CRBSI的認識也不足，所以本次研究首先關注認識水平對護理結(jié)果造成的影響。王麗麗、徐雁、陳紅[3]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，對比經(jīng)過CRBSI培訓和未經(jīng)過培訓的護理人員在CRBSI發(fā)生率上的差異明顯，前者的發(fā)生率為5.01%，后者為9.82%。此外，由于操作過程比較復雜，手衛(wèi)生情況對是否感染有直接的影響。所以應加強手衛(wèi)生的教育宣傳。④循證護理：考慮到護理人員受到過往臨床經(jīng)驗的影響，所以要求護理人員需要進行儀器模擬，由組員為操作評分，護士長對存在的問題進行糾正。護理人員在進行操作前按照七步法進行手消毒，使用無菌棉簽擦拭特點位置，然后進行菌培養(yǎng)。對菌落培養(yǎng)陽性的人員進行二次消毒，直至菌落培養(yǎng)無陽性。制定流程操作清單，反復核實置管前使用的物品，由護士長評價護理人員每日的完成情況，指出需要完善和糾正的地方。在穿刺過程中，應該準備相應的物品，確認監(jiān)護設備和搶救設備能夠正常使用，對即將進行中心靜脈導管置管的病人進行評估，選擇最佳的穿刺位置，使用0.5%聚維酮碘對穿刺位置進行消毒。穿刺期間應該密切觀察病人的生命體征，穿刺成功后妥善固定，做好無菌敷料覆蓋，記錄置管時間、深度和置管人的姓名。置管時應該減少人員流動，保持環(huán)境衛(wèi)生。更換敷料和藥液的過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作，護理人員緩慢地揭去污染的敷料，使用含0.2%的氯已定棉簽擦拭穿刺表面，以穿刺點為中心，大于敷料面積的3～5cm進行三次消毒，在將無菌敷料以S型固定，做好更換記錄。定時檢查敷料，看是否存在滲血和敷貼污染、松動，一旦出現(xiàn)立即更換。換藥液應該對接口大于20s以以上的消毒擦拭，連接輸液器后使用無菌紗布包裹；完成輸液后使用肝素封口，在輸液過程中，應該盡量減少三通數(shù)量，每周保證更換2次。所有的藥液應該在無菌層流室中配置，現(xiàn)配現(xiàn)用。密切觀察病人的情況，若病人無需留置中心靜脈導，應立即拔出，減少置管時間，降低感染率；若病人疑似感染，不應該使用導管絲換管，應該講立即進行有效處理在選擇其他位置置管。

附表 兩組患者的CRBSI發(fā)生率和無菌操作合格率對比情況

1.3 統(tǒng)計學方法 使用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行分析，對比兩組病人護理后CRBSI的發(fā)生率，同時對比兩組護理人員的無菌操作合格率。計數(shù)資料使用（n，%）表示，當P＜0.05時說明對比有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組病人的C R B S I發(fā)生率為3.33%，護理人員的無菌操作合格率為91.67%，對照組病人的CRBSI發(fā)生率為15%，護理人員的無菌操作合格率為50%，對比均存在統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見附表。

3 討論

根據(jù)相關研究顯示[4]，急診重癥監(jiān)護室病人發(fā)生CRBSI的幾率為7.2‰，是非常常見的中心靜脈置管并發(fā)癥之一，死亡率比較高。盡管現(xiàn)在的穿刺技術、穿刺工具和導管有所改進，但是仍然無法避免發(fā)生CRBSI。所以，采取有效的措施預防是臨床關注的重點問題[5]。譚晶、韓玉霞、史小英等[6]人認為，規(guī)范化、科學化操作流程能夠取得一定的效果。但是，對于CRBSI僅采用并單一的處理措施無法預防。還應該結(jié)合病人、醫(yī)院的情況以及過往的文獻資料總結(jié)，對制定的方案進行不斷的補充和完善，而循證護理可以完全滿足上述要求。

本次研究以循證護理的思路，結(jié)合多篇文獻報道和本院的實際情況，成立了循證護理小組，通過分析置管前、中、后的問題，加強培養(yǎng)護理人員的無菌意識和掌握CRBSI基本知識。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的CRBSI發(fā)生率明顯低于對照組，而觀察組護理人員的無菌操作合格率明顯高于對照組，對比有統(tǒng)計學意義。說明通過開展循證護理能夠讓護理人員養(yǎng)成正確、規(guī)范的操作習慣，保證護理工作的正常開展，也有效減少了因護理失誤造成的影響。

綜上所述，對急診重癥監(jiān)護室病人開展循證護理能夠降低CRBSI的發(fā)生率，提高護理人員的無菌操作意識，值得推廣應用。