河南省滑縣人民醫(yī)院（456400）巫寶明

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石為輸尿管結(jié)石特殊類型，多合并輸尿管扭曲、結(jié)石遠(yuǎn)端炎性息肉等，嚴(yán)重影響患者身心健康、生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)成為當(dāng)前治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石首選方案，包含經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（Ureteroscopic lithotripsy，URL）、腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、ESWL、PCNL等術(shù)式，其中PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且主要用于腎內(nèi)復(fù)雜結(jié)石、第四腰椎以上結(jié)石；URL可使結(jié)石上移，導(dǎo)致結(jié)石殘留；ESWL定位困難，結(jié)石清除率較低。而RLU可作為ESWL、PCNL、URL失敗補(bǔ)救措施，同時(shí)可用于長(zhǎng)徑＞1.5cm輸尿管嵌頓結(jié)石治療[1]。但有學(xué)者研究顯示，部分嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者輸尿管迂曲、狹窄無法進(jìn)鏡，加以結(jié)石被肉芽組織包裹，易增加RLU取石失敗風(fēng)險(xiǎn)[2]。故本研究予以38例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者RLU治療，旨在分析其應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

附表1 對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)

附表2 對(duì)比兩組SF-36評(píng)分(±s,分)

附表2 對(duì)比兩組SF-36評(píng)分(±s,分)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P實(shí)驗(yàn)組 38 61.34±3.58 78.46±5.08 16.981 0.000對(duì)照組 38 60.68±4.27 67.57±5.16 6.341 0.000 t—0.730 9.270——P—0.467 0.000——

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2017年10月我院76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方案分組，各38例。實(shí)驗(yàn)組男21例，女17例；年齡34～73歲；結(jié)石直徑5～35mm；結(jié)石部位：20例右側(cè)，18例左側(cè)；對(duì)照組男23例，女15例；年齡35～75歲；結(jié)石直徑5～36mm；結(jié)石部位：19例右側(cè)，19例左側(cè)。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行URL。截石位，氣管插管全麻，順導(dǎo)絲方向經(jīng)尿道置放輸尿管鏡，觀察輸尿管上端結(jié)石形態(tài)、大小、部位，低壓灌注下，利用鈥激光碎石，較大結(jié)石塊用取石籃取出，剩余結(jié)石以水流沖出，若存在輸尿管息肉，需用鉗夾夾除，放置雙J管，術(shù)后予以常規(guī)對(duì)癥處理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 行RLU。健側(cè)臥位，氣管插管全麻，于肋緣下段約2cm骶脊肌外緣作一縱向切口，約1.5～2cm，長(zhǎng)彎鉗撐開腰背筋膜、肌層，食指推開腹膜，擴(kuò)大腹膜后腔，放入自制氣囊，注入氣體（500～600mL），于肋緣下段約2cm處骶脊肌外端放置10mmTrocar，腋前線與肋緣下段2cm處放置5mmTrocar，腋中線髂前上棘上端約2cm處放置10mmTrocar，放置成功后，順腰大肌分離肩周筋膜、側(cè)椎筋膜，查找輸尿管，并游離至輸尿管結(jié)石段，于結(jié)石上緣以超聲刀切開輸尿管壁，取出結(jié)石，放置雙J管，間斷縫合輸尿管切口，放置引流管，縫合切口，術(shù)后予以抗感染等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。其中結(jié)石清除成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后7d接受腹部CT檢查，無結(jié)石或殘余結(jié)石不足3mm。②兩組并發(fā)癥。③兩組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量。以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)價(jià)，總分100分，得分越低生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，無顯著差異（P＞0.05），見附表1。

2.2 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%（發(fā)熱1例）較對(duì)照組的21.05%（發(fā)熱5例、肉眼血尿1例、尿液外滲2例）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 SF-36評(píng)分 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組SF-36評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石手術(shù)難度較大，傳統(tǒng)手術(shù)成功率較低，結(jié)石無法徹底排出，患者需接受二次手術(shù)，影響其身心健康同時(shí)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨醫(yī)療設(shè)備及科技水平不斷提升，URL、RLU等微創(chuàng)技術(shù)逐漸用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療，其中URL具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)重復(fù)治療、手術(shù)效果不確定等弊端，但該術(shù)式操作性強(qiáng)，手術(shù)難度大，易合并輸尿管穿孔、結(jié)石移位、尿液外滲等并發(fā)癥。加上嵌頓性輸尿管上段結(jié)石位置較高，該術(shù)式易將結(jié)石沖入腎盞、腎盂，導(dǎo)致結(jié)石殘留，降低結(jié)石清除率。而RLU通過直接入路，充分顯露輸尿管，腹腔鏡引導(dǎo)下，快速且準(zhǔn)確定位結(jié)石，以提高結(jié)石清除率，加以該術(shù)式能去除腹膜外脂肪組織，可增加操作空間，擴(kuò)大視野，進(jìn)一步提高結(jié)石清除率[3]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見RLU能提高嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率，減輕患者術(shù)中痛苦，縮短鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間及住院時(shí)間。此外，有學(xué)者研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥是降低手術(shù)效果、術(shù)后生活質(zhì)量重要因素[4]。為此，本研究對(duì)RLU術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說明RLU能減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。原因在于RLU經(jīng)后腹腔入路，對(duì)腹腔干擾較小，且不易污染腹腔，即使出現(xiàn)漏尿也不會(huì)引起腸黏連、腹膜炎等并發(fā)癥，加以術(shù)中采用自制氣囊，可為術(shù)者提供更加清晰視野，從而減少腹腔干擾，降低腹腔并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。肖峰等[5]學(xué)者研究報(bào)道，在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療過程中，URL手術(shù)時(shí)間明顯低于RLU。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，無顯著差異，可能與本研究樣本量小有關(guān)，有待臨床擴(kuò)大病例進(jìn)行研究證實(shí)。

綜上所述，RLU治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，可提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程，提升生活質(zhì)量。