王玉群

攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 攀枝花 617023

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，老年人的健康問題逐步受到社會(huì)各界關(guān)注。跌倒作為一種嚴(yán)重危害老年人身心健康和生活自理的保健問題，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國65歲以上老年人群中有30%的老年人出現(xiàn)過跌倒，且隨著年齡的增長而增加［1］。老年人跌倒，輕則擦傷皮膚、出現(xiàn)淤血，重則導(dǎo)致骨折、腦出血，甚至癱瘓。由于老年糖尿病患者自身代謝控制較差，神經(jīng)、血管病變、下肢感覺和血液循環(huán)障礙、足部病變等使得老年糖尿病患者行走時(shí)極易出現(xiàn)跌倒。由于導(dǎo)致老年糖尿病患者跌倒的因素眾多，單純健康教育干預(yù)效果不明顯［2］。為降低老年糖尿病患者的跌倒發(fā)生率，本研究提出了包含健康教育、用藥、飲食、平衡力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)、居家環(huán)境改進(jìn)等的綜合護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至2016年12月于攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的老年糖尿病患者148例采用隨機(jī)字母表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對照組各74例，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）符合美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014 年版）［3］：空腹（禁食 8 小時(shí)以上）血糖≥7.0 mmol/L，口服75 g葡萄糖，2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%；2）意識清楚，能夠自行活動(dòng)，能夠進(jìn)行正常交流，具有正常文字理解能力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）存在嚴(yán)重認(rèn)知缺陷或精神類疾病者；2）存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全或急性冠心病者；3）不愿隨訪，或不能堅(jiān)持隨訪者。

1.4 護(hù)理方法 給對照組患者發(fā)放預(yù)防跌倒的健康教育手冊。試驗(yàn)組患者采用包括健康教育、用藥干預(yù)等的綜合護(hù)理干預(yù)措施，并由4名具有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)理人員定期進(jìn)行隨訪，每月2次，每次45分鐘左右，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.4.1 健康教育 首先詳細(xì)了解患者身體狀況，包括是否有活動(dòng)障礙、意識障礙、步態(tài)不穩(wěn)、視力模糊等情況，然后利用口頭講解、親自示范、圖畫或視頻描述等方式向患者講解關(guān)于跌倒的基本知識，跌倒的危險(xiǎn)因素以及容易跌倒的時(shí)間和地點(diǎn)，讓患者充分認(rèn)識跌倒的危害，提高患者防范跌倒的意識，囑咐行動(dòng)不便的患者在活動(dòng)時(shí)盡量拄杖或扶助。此外，患者還需認(rèn)識到糖尿病足的危害性，了解糖尿病足的病因、早期表現(xiàn)和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者足部護(hù)理方法。

1.4.2 用藥指導(dǎo) 由于老年糖尿病患者耐受性差，對藥物敏感，且?；加懈哐獕骸⑿难芗膊〉榷喾N合并癥，因此需加強(qiáng)對患者安全用藥的宣教，教會(huì)患者根據(jù)自身血糖水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整口服降糖藥及胰島素的劑量，防止藥物對神經(jīng)中樞、視力、肢體能力造成的不良反應(yīng)，使患者由于身體失衡而跌倒，囑咐患者服藥后盡量休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，在患者服藥后的藥效高峰時(shí)段（1～2小時(shí)內(nèi)）要求家屬加強(qiáng)看護(hù)，出現(xiàn)急性低血糖并發(fā)癥時(shí)立刻進(jìn)食。另外，在保證藥效的情況下，盡量根據(jù)患者身體情況，選用副作用較小的藥物，并盡可能減少劑量，密切監(jiān)測有低血壓、低血糖傾向患者的血壓和血糖。

1.4.3 飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 要求患者戒煙戒酒，利用量表分析患者的飲食結(jié)構(gòu)和熱量，鼓勵(lì)患者合理膳食，可多進(jìn)食牛奶、酸奶、豆?jié){等富含維生素D和鈣質(zhì)食物，多曬太陽，必要時(shí)服用鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松，并嚴(yán)格控制體重和基礎(chǔ)代謝指標(biāo)。此外，為患者制定可行的有氧運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌力及平衡訓(xùn)練方案，如太極拳、散步、單腿站立、倒走、沿直線走、側(cè)身走、轉(zhuǎn)圈等，并向患者詳細(xì)講解運(yùn)動(dòng)的正確方法，以訓(xùn)練患者行走時(shí)的協(xié)調(diào)性，改善患者肌力。此外，還需定期測定患者的視力、神經(jīng)、肌肉和步態(tài)平衡能力。

1.4.4 日常生活和生活環(huán)境指導(dǎo) 根據(jù)患者的性格特點(diǎn)和生活自理能力，提醒患者在日常生活中盡量穿著大小合適的衣褲，穿防滑平底鞋，起床、轉(zhuǎn)身、上下樓梯時(shí)的動(dòng)作要慢，盡量使用坐便器；視力受損患者活動(dòng)時(shí)須注意光線是否充足。此外，及時(shí)評估患者生活環(huán)境，確保床旁物品整齊擺放、洗漱間和衛(wèi)生間清潔干燥，條件允許時(shí)可在衛(wèi)生間安裝扶手，并保證生活環(huán)境光線的充足。

1.5 調(diào)查問卷 一般資料調(diào)查問卷：包含年齡、性別、文化程度、婚姻等一般資料調(diào)查問卷。老年糖尿病患者知信行問卷主要包括老年糖尿病患者對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知和預(yù)防跌倒行為2部分。該量表總信度 Cronbach′s α 為 0.891，效度為0.946，該問卷信度和效度良好。2組患者分別在干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月測定患者知信行水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知 干預(yù)前2組患者對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組患者對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 預(yù)防跌倒行為情況 干預(yù)前2組患者的預(yù)防跌倒行為比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組中預(yù)防跌倒行為的患者多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 干預(yù)后2組患者對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況 例

表3 干預(yù)后2組患者預(yù)防跌倒行為情況 例

3 結(jié)論

老年糖尿病患者容易出現(xiàn)頭暈、視物不清、下肢肌張力平衡失調(diào)等，導(dǎo)致老年糖尿病患者易出現(xiàn)四肢無力、站立不穩(wěn)情況，加上老年糖尿病患者對個(gè)人情緒波動(dòng)、睡眠異常、長期服藥（降血糖、催眠藥等）的副作用等導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足，使得老年糖尿病患者極易出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象［4-5］。

本研究從老年糖尿病患者對專業(yè)用藥、保持生活環(huán)境的干燥和清潔、保持充足光線等專業(yè)預(yù)防跌倒的認(rèn)識不足出發(fā)，對患者加強(qiáng)健康宣教，提高患者預(yù)防跌倒的自我保護(hù)意識，從而有效避免跌倒［6］。老年糖尿病患者年齡的增長和長期服藥過程使得患者的靜態(tài)平衡能力、姿勢控制力、動(dòng)態(tài)平衡能力等逐年受損，患者由于步態(tài)不穩(wěn)而跌倒。本研究為提高老年糖尿病患者步態(tài)的連續(xù)性、直線性和平穩(wěn)性，以及彌補(bǔ)活動(dòng)能力下降的不足，從打太極拳、坐立練習(xí)、直線走、側(cè)身走等訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)出發(fā)，提高患者的中樞控制能力、反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，并通過合理膳食，補(bǔ)充老年糖尿病患者普遍缺乏的維生素D和鈣質(zhì)，提高患者骨骼能力，從而降低跌倒的發(fā)生率。由于多數(shù)患者家庭中衛(wèi)生間和廚房地面濕滑，且未安裝安全扶手或未留夜燈，臥室物品擺放雜亂是導(dǎo)致老年糖尿病患者跌倒的重要因素［7］。而綜合護(hù)理干預(yù)通過對患者生活環(huán)境的評估，提出有針對性的生活環(huán)境改進(jìn)意見。本研究通過3個(gè)月的家訪式綜合護(hù)理干預(yù)，從健康宣教、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食和日常生活等角度出發(fā)，對患者進(jìn)行有針對性的干預(yù)，使得患者對骨質(zhì)疏松、用藥等跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)識高于對照組（P＜0.05），這與劉佳等［8］，覃芹丹等［9］的研究結(jié)論一致。

此外，通過綜合護(hù)理干預(yù)措施針對性干預(yù)，促使患者認(rèn)識到跌倒的危害性，并主動(dòng)采取預(yù)防跌倒的行為，如改善飲食習(xí)慣，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，了解糖尿病急性并發(fā)低血糖的處理方法，并定期體檢，改造家居生活環(huán)境（經(jīng)濟(jì)條件允許，在浴室或廁所安裝扶手），本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組預(yù)防跌倒行為的患者多于對照組（P＜0.05），這與臧嫻［10］、曾亞輝等［11］研究結(jié)論一致，說明綜合護(hù)理能夠促進(jìn)和維持患者自我預(yù)防跌倒的行為。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者對跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知能力，提高患者跌倒的預(yù)防行為，值得推廣運(yùn)用。