黃 菲
湖北省中醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430074
腦卒中后肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征的范疇[1]。臨床表現(xiàn)主要為:患者手部突然發(fā)現(xiàn)水腫,且以手背水腫明顯,水腫部位包括掌指關(guān)節(jié)和手指,水腫處柔軟膨隆,看不清手上的肌腱[2]。早期若沒有及時進(jìn)行有效治療,病情惡化會使手變成固定的典型畸形,并且關(guān)節(jié)活動度會永久喪失。目前,腦卒中后肩手綜合征的常見康復(fù)治療方法有壓迫性向心纏繞、冰水浸泡、微波治療等[3-4]。但是單獨(dú)使用以上康復(fù)治療方法效果不滿意,并且有一定的局限性。針灸和推拿是中醫(yī)治療的基本手段,對于多類關(guān)節(jié)功能受限的病癥效果明顯[5]。為進(jìn)一步分析針灸結(jié)合推拿措施在腦卒中后肩手綜合征治療中的療效及其各項(xiàng)指標(biāo)變化情況,本研究使用針灸結(jié)合推拿措施對320例腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行治療,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:
1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年3月湖北省中醫(yī)院收治的320例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對象,所有患者均自愿簽署知情同意書,并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法,將研究對象均分為對照組和研究組各160例。對照組中男78例,女82例;年齡58~74歲,平均(61.75±8.05)歲;臨床分期Ⅰ期 81 例、Ⅱ期45例、Ⅲ期34例。研究組中男81例,女79例;年齡 58~74 歲,平均(62.04±7.71)歲;臨床分期Ⅰ期79例、Ⅱ期46例、Ⅲ期35例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入:1)第一診斷為腦卒中,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2)第二診斷為肩手綜合征,診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為1996年中國康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)[7];3)主要臨床癥狀為單側(cè)肩部、手部疼痛,患者單側(cè)手指屈曲受限。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除:1)發(fā)生過或有短暫性腦缺血傾向者;2)有心、腦及重要臟器功能障礙或其他嚴(yán)重疾病者。
1.4 治療方法
1.4.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 體位控制:指引患者單側(cè)肩關(guān)節(jié)向上、向前,伸直肘關(guān)節(jié),前臂后旋,背屈腕關(guān)節(jié),使手指伸展;主動運(yùn)動:使患者手指交叉握成拳,伸直的同時做雙臂上舉、旋轉(zhuǎn)前臂向前、向后等動作;被動運(yùn)動:在醫(yī)護(hù)人員的輔助下,使患者的肩關(guān)節(jié)外展、前伸和內(nèi)收,動作輕柔緩慢,盡量使動作及身體的活動范圍增大,并輕柔地拍打病人的上肢伸肌。2次/d,45 min/次,連續(xù)治療1個月。
1.4.2 針灸結(jié)合推拿方法 研究組在上述治療的基礎(chǔ)上采用針灸和推拿康復(fù)治療。
1.4.2.1 針灸治療 進(jìn)針前先進(jìn)行常規(guī)消毒,使用3寸針分別從肩髃穴入針,向合谷、極泉穴后透刺,以得氣為度,并配合針刺臂臑、手三里、曲池、中渚、外關(guān)等穴位,留針約30分鐘。電針用BTZ5-WQ-6F型電針治療儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司),接肩髃、曲池和臂臑、合谷穴,以疏密波刺激,時間為15分鐘,刺激強(qiáng)度為能引起肌肉的輕微顫動,患者能接受為宜。
1.4.2.2 推拿治療 使患者位于仰臥或坐位姿勢,治療時醫(yī)護(hù)人員使用拇指點(diǎn)揉患側(cè)肩骨禺、臂臑及曲池等穴,以及魚際、肱二頭肌、肱三頭肌和揉三角肌等;之后換用捏法,輕柔地環(huán)轉(zhuǎn),活動腕、肘及肩關(guān)節(jié),最后輕柔地拍打患肢數(shù)遍,結(jié)束治療。每次治療20分鐘。
1.5 觀察指標(biāo)
1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]痊愈:關(guān)節(jié)疼痛、水腫消失完全,正常的活動功能康復(fù),手部萎縮的小肌肉得到康復(fù);有效:關(guān)節(jié)疼痛、水腫明顯改善,正常的活動功能有輕微受限,手部萎縮小肌肉明顯改善;無效:關(guān)節(jié)疼痛、水腫和活動功能無明顯改善,手部小肌肉仍然萎縮。
1.5.2 生活質(zhì)量和上肢運(yùn)動功能評價標(biāo)準(zhǔn) 生活質(zhì)量采用腦卒中生活質(zhì)量評分表(SS-QOL)[9]評價,共有48項(xiàng)問題,分別為1~5分,計(jì)算總分,分值越高表示患者康復(fù)效果越好;患者上肢的運(yùn)動功能監(jiān)測采用Fugl-Meyer簡明表[10],總分68分,得分越高代表患者康復(fù)效果越好。
1.5.3 上肢疼痛及水腫程度評價標(biāo)準(zhǔn) 上肢疼痛及水腫程度的評價使用目測類比評分法(visualanalogue scale,VAS)。無水腫、輕度水腫、中度水腫、嚴(yán)重水腫的評分分別為0、2、4、6分。疼痛消失、輕微疼痛但偶發(fā)、較輕微疼痛但頻發(fā)、較重疼痛且偶發(fā)、較重疼痛但頻發(fā)、不能忍受疼痛分別為0、2、4、6、8、10 分。
1.5.4 肩關(guān)節(jié)活動度評價標(biāo)準(zhǔn) 無法完全活動,活動度僅有幾度且疼痛明顯為3分;活動受限明顯,活動度為小于正?;顒佣鹊?/2時疼痛為2分;活動受限不明顯,活動度為大于正?;顒佣鹊?/2時疼痛為1分;自如活動,活動范圍正常且無疼痛為0分。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(±s)表示,使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效 研究組患者臨床總有效率為93.75%,高于對照組的77.50%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),見表 1。
2.2 生活質(zhì)量和上肢運(yùn)動功能評分 2組患者治療后SS-QOL評分、Fugl-Meyer評分均較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后研究組患者的SS-QOL評分、Fugl-Meyer評分均高于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3 上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動度評分 2組治療后的上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動度與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后研究組的上肢疼痛、上肢水腫評分及肩關(guān)節(jié)活動度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 3。
表1 2組患者臨床療效比較
表2 2組患者生活質(zhì)量和上肢運(yùn)動功能評分比較(±s) 分
注:*表示與治療前比較,P<0.05
組別 例數(shù) SS-Q O L評分 Fugl-M eyer治療前 治療后 治療前 治療后對照組 160 143.05±13.78 183.06±14.08* 43.14±2.24 54.06±2.14*研究組 160 141.06±14.03 212.08±16.08* 43.09±2.11 62.06±2.08*t 0.5418 4.0566 0.2055 33.9085 P 0.5879 0.0001 0.8372 0.0000
表3 2組患者上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動度評分比較(±s) 分
表3 2組患者上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動度評分比較(±s) 分
注:*表示與治療前比較,P<0.05
組別 例數(shù) 上肢疼痛 上肢水腫 肩關(guān)節(jié)活動度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 160 6.46±2.07 4.77±2.32* 3.92±0.98 1.87±0.78* 0.56±0.47 1.67±0.62*研究組 160 6.51±2.21 2.46±1.41* 4.02±0.69 0.83±0.71* 0.52±0.51 1.86±0.71*t 0.2089 10.7954 1.0554 12.4722 0.5942 2.5497 P 0.8346 0.0000 0.2913 0.0000 0.5524 0.0108
2.4 不良反應(yīng) 治療期間,患者均未見各類不良反應(yīng),治療依從性良好。
腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,主要原因?yàn)榘l(fā)生腦血管病后,體內(nèi)交感神經(jīng)興奮,使血管痙攣,導(dǎo)致腦卒中后肩手綜合征。病情嚴(yán)重時,X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)的變化[11]。目前,找到有效的康復(fù)和治療方式對提高患者預(yù)后有重要意義??祻?fù)訓(xùn)練治療是治療和康復(fù)腦卒中后肩手綜合征的有效手段,推拿和針灸應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)功能受限的病癥中,其效果較為明顯。中醫(yī)認(rèn)為腦梗塞后肩手綜合征屬于“痹癥”“風(fēng)癱”范疇[12-13],針灸可激活陽明經(jīng)穴,有效改善患肢的疼痛、水腫以及活動受限等癥狀[14],推拿按摩患側(cè)穴位、手背、關(guān)節(jié),有行氣活血、解麻木、改善局部血液循環(huán)的療效,提高局部組織重新生長,改善病情[15]。
本研究結(jié)果表明,針灸和推拿治療后患者的SS-QOL評分、Fugl-Meyer評分均高于常規(guī)治療,說明與常規(guī)治療方式比較,使用針灸和推拿治療方式可更加顯著地提高患者治療后的生活質(zhì)量水平,更大幅度地提高上肢運(yùn)動功能。針灸能夠激活患者的陽明經(jīng)穴,起到緩解患肢疼痛、活動受限癥狀;對穴位、關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行推拿按摩,能行氣活血,從而改善局部血液循環(huán)狀況,改善患者臨床癥狀。上肢疼痛、上肢水腫評分是用來評估患者疼痛及肢體腫脹情況的指標(biāo),腦卒中后肩手綜合征患者的臨床表現(xiàn)有手疼痛、水腫,而手浮腫使體內(nèi)炎性物質(zhì)、黏多糖和膠原蛋白等滲出,造成指間關(guān)節(jié)囊肥厚和上肢關(guān)節(jié)粘連,導(dǎo)致肢體疼痛,嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動功能。本研究結(jié)果表明,針灸和推拿治療后患者的上肢疼痛、上肢水腫評分均明顯低于常規(guī)治療患者,表明與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較,針灸推拿可更有效改善患者的上肢疼痛和水腫,針灸有通絡(luò)止痛、利水消腫的功效,推拿可以消除肌肉痙攣,松解肌肉粘連,因此,可有效治療患者上肢疼痛和水腫,在促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)方面有優(yōu)勢。肩關(guān)節(jié)活動度評分是用來評估患者治療后的肩關(guān)節(jié)活動范圍及活動能力的指標(biāo),腦卒中后肩手綜合征患者的肩、手水腫、疼痛,肩關(guān)節(jié)活動受限,因此,肩關(guān)節(jié)活動度評分較低。本研究結(jié)果表明,治療后患者肩關(guān)節(jié)活動度評分均提升,但是采用針灸和推拿治療患者的肩關(guān)節(jié)活動度評分高于常規(guī)治療患者評分,表明采用針灸推拿可更有效治療患者的肩關(guān)節(jié)活動度。針灸可重新刺激患者的陽明經(jīng)等穴位,疏通經(jīng)絡(luò),推拿針對性按摩肩、手、腕關(guān)節(jié),促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍,舒緩肌肉,減少疼痛。
本研究結(jié)果表明,針灸和推拿治療后患者的臨床總有效率為93.75%,高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者的77.50%,因此,使用針灸和推拿治療方法有利于患者的康復(fù)。
綜上所述,針灸結(jié)合推拿措施對腦卒中后肩手綜合征,可顯著提高臨床療效及SS-QOL評分、Fugl-Meyer評分,降低上肢疼痛和水腫程度,提升患者的生活質(zhì)量,是一種值得廣泛推廣的治療方式。