黃 菲

湖北省中醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征的范疇［1］。臨床表現(xiàn)主要為：患者手部突然發(fā)現(xiàn)水腫，且以手背水腫明顯，水腫部位包括掌指關(guān)節(jié)和手指，水腫處柔軟膨隆，看不清手上的肌腱［2］。早期若沒有及時(shí)進(jìn)行有效治療，病情惡化會(huì)使手變成固定的典型畸形，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)永久喪失。目前，腦卒中后肩手綜合征的常見康復(fù)治療方法有壓迫性向心纏繞、冰水浸泡、微波治療等［3-4］。但是單獨(dú)使用以上康復(fù)治療方法效果不滿意，并且有一定的局限性。針灸和推拿是中醫(yī)治療的基本手段，對(duì)于多類關(guān)節(jié)功能受限的病癥效果明顯［5］。為進(jìn)一步分析針灸結(jié)合推拿措施在腦卒中后肩手綜合征治療中的療效及其各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，本研究使用針灸結(jié)合推拿措施對(duì)320例腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年3月湖北省中醫(yī)院收治的320例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象，所有患者均自愿簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象均分為對(duì)照組和研究組各160例。對(duì)照組中男78例，女82例；年齡58～74歲，平均（61.75±8.05）歲；臨床分期Ⅰ期 81 例、Ⅱ期45例、Ⅲ期34例。研究組中男81例，女79例；年齡 58～74 歲，平均（62.04±7.71）歲；臨床分期Ⅰ期79例、Ⅱ期46例、Ⅲ期35例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）第一診斷為腦卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；2）第二診斷為肩手綜合征，診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為1996年中國康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)［7］；3）主要臨床癥狀為單側(cè)肩部、手部疼痛，患者單側(cè)手指屈曲受限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）發(fā)生過或有短暫性腦缺血傾向者；2）有心、腦及重要臟器功能障礙或其他嚴(yán)重疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 體位控制：指引患者單側(cè)肩關(guān)節(jié)向上、向前，伸直肘關(guān)節(jié)，前臂后旋，背屈腕關(guān)節(jié)，使手指伸展；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：使患者手指交叉握成拳，伸直的同時(shí)做雙臂上舉、旋轉(zhuǎn)前臂向前、向后等動(dòng)作；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在醫(yī)護(hù)人員的輔助下，使患者的肩關(guān)節(jié)外展、前伸和內(nèi)收，動(dòng)作輕柔緩慢，盡量使動(dòng)作及身體的活動(dòng)范圍增大，并輕柔地拍打病人的上肢伸肌。2次/d，45 min/次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4.2 針灸結(jié)合推拿方法 研究組在上述治療的基礎(chǔ)上采用針灸和推拿康復(fù)治療。

1.4.2.1 針灸治療 進(jìn)針前先進(jìn)行常規(guī)消毒，使用3寸針分別從肩髃穴入針，向合谷、極泉穴后透刺，以得氣為度，并配合針刺臂臑、手三里、曲池、中渚、外關(guān)等穴位，留針約30分鐘。電針用BTZ5-WQ-6F型電針治療儀（北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司），接肩髃、曲池和臂臑、合谷穴，以疏密波刺激，時(shí)間為15分鐘，刺激強(qiáng)度為能引起肌肉的輕微顫動(dòng)，患者能接受為宜。

1.4.2.2 推拿治療 使患者位于仰臥或坐位姿勢，治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員使用拇指點(diǎn)揉患側(cè)肩骨禺、臂臑及曲池等穴，以及魚際、肱二頭肌、肱三頭肌和揉三角肌等；之后換用捏法，輕柔地環(huán)轉(zhuǎn)，活動(dòng)腕、肘及肩關(guān)節(jié)，最后輕柔地拍打患肢數(shù)遍，結(jié)束治療。每次治療20分鐘。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、水腫消失完全，正常的活動(dòng)功能康復(fù)，手部萎縮的小肌肉得到康復(fù)；有效：關(guān)節(jié)疼痛、水腫明顯改善，正常的活動(dòng)功能有輕微受限，手部萎縮小肌肉明顯改善；無效：關(guān)節(jié)疼痛、水腫和活動(dòng)功能無明顯改善，手部小肌肉仍然萎縮。

1.5.2 生活質(zhì)量和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 生活質(zhì)量采用腦卒中生活質(zhì)量評(píng)分表（SS-QOL）［9］評(píng)價(jià)，共有48項(xiàng)問題，分別為1～5分，計(jì)算總分，分值越高表示患者康復(fù)效果越好；患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測采用Fugl-Meyer簡明表［10］，總分68分，得分越高代表患者康復(fù)效果越好。

1.5.3 上肢疼痛及水腫程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 上肢疼痛及水腫程度的評(píng)價(jià)使用目測類比評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS）。無水腫、輕度水腫、中度水腫、嚴(yán)重水腫的評(píng)分分別為0、2、4、6分。疼痛消失、輕微疼痛但偶發(fā)、較輕微疼痛但頻發(fā)、較重疼痛且偶發(fā)、較重疼痛但頻發(fā)、不能忍受疼痛分別為0、2、4、6、8、10 分。

1.5.4 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 無法完全活動(dòng)，活動(dòng)度僅有幾度且疼痛明顯為3分；活動(dòng)受限明顯，活動(dòng)度為小于正?；顒?dòng)度的1/2時(shí)疼痛為2分；活動(dòng)受限不明顯，活動(dòng)度為大于正常活動(dòng)度的1/2時(shí)疼痛為1分；自如活動(dòng)，活動(dòng)范圍正常且無疼痛為0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的77.50%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見表 1。

2.2 生活質(zhì)量和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 2組患者治療后SS-QOL評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后研究組患者的SS-QOL評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分均高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 2組治療后的上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后研究組的上肢疼痛、上肢水腫評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表1 2組患者臨床療效比較

表2 2組患者生活質(zhì)量和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) SS-Q O L評(píng)分 Fugl-M eyer治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 160 143.05±13.78 183.06±14.08* 43.14±2.24 54.06±2.14*研究組 160 141.06±14.03 212.08±16.08* 43.09±2.11 62.06±2.08*t 0.5418 4.0566 0.2055 33.9085 P 0.5879 0.0001 0.8372 0.0000

表3 2組患者上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組患者上肢疼痛、水腫程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 上肢疼痛 上肢水腫 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 160 6.46±2.07 4.77±2.32* 3.92±0.98 1.87±0.78* 0.56±0.47 1.67±0.62*研究組 160 6.51±2.21 2.46±1.41* 4.02±0.69 0.83±0.71* 0.52±0.51 1.86±0.71*t 0.2089 10.7954 1.0554 12.4722 0.5942 2.5497 P 0.8346 0.0000 0.2913 0.0000 0.5524 0.0108

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，患者均未見各類不良反應(yīng)，治療依從性良好。

3 討論

腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要原因?yàn)榘l(fā)生腦血管病后，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，使血管痙攣，導(dǎo)致腦卒中后肩手綜合征。病情嚴(yán)重時(shí)，X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)的變化［11］。目前，找到有效的康復(fù)和治療方式對(duì)提高患者預(yù)后有重要意義?？祻?fù)訓(xùn)練治療是治療和康復(fù)腦卒中后肩手綜合征的有效手段，推拿和針灸應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)功能受限的病癥中，其效果較為明顯。中醫(yī)認(rèn)為腦梗塞后肩手綜合征屬于“痹癥”“風(fēng)癱”范疇［12-13］，針灸可激活陽明經(jīng)穴，有效改善患肢的疼痛、水腫以及活動(dòng)受限等癥狀［14］，推拿按摩患側(cè)穴位、手背、關(guān)節(jié)，有行氣活血、解麻木、改善局部血液循環(huán)的療效，提高局部組織重新生長，改善病情［15］。

本研究結(jié)果表明，針灸和推拿治療后患者的SS-QOL評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分均高于常規(guī)治療，說明與常規(guī)治療方式比較，使用針灸和推拿治療方式可更加顯著地提高患者治療后的生活質(zhì)量水平，更大幅度地提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。針灸能夠激活患者的陽明經(jīng)穴，起到緩解患肢疼痛、活動(dòng)受限癥狀；對(duì)穴位、關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行推拿按摩，能行氣活血，從而改善局部血液循環(huán)狀況，改善患者臨床癥狀。上肢疼痛、上肢水腫評(píng)分是用來評(píng)估患者疼痛及肢體腫脹情況的指標(biāo)，腦卒中后肩手綜合征患者的臨床表現(xiàn)有手疼痛、水腫，而手浮腫使體內(nèi)炎性物質(zhì)、黏多糖和膠原蛋白等滲出，造成指間關(guān)節(jié)囊肥厚和上肢關(guān)節(jié)粘連，導(dǎo)致肢體疼痛，嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果表明，針灸和推拿治療后患者的上肢疼痛、上肢水腫評(píng)分均明顯低于常規(guī)治療患者，表明與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較，針灸推拿可更有效改善患者的上肢疼痛和水腫，針灸有通絡(luò)止痛、利水消腫的功效，推拿可以消除肌肉痙攣，松解肌肉粘連，因此，可有效治療患者上肢疼痛和水腫，在促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)方面有優(yōu)勢。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分是用來評(píng)估患者治療后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及活動(dòng)能力的指標(biāo)，腦卒中后肩手綜合征患者的肩、手水腫、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因此，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分較低。本研究結(jié)果表明，治療后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均提升，但是采用針灸和推拿治療患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于常規(guī)治療患者評(píng)分，表明采用針灸推拿可更有效治療患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。針灸可重新刺激患者的陽明經(jīng)等穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，推拿針對(duì)性按摩肩、手、腕關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，舒緩肌肉，減少疼痛。

本研究結(jié)果表明，針灸和推拿治療后患者的臨床總有效率為93.75%，高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者的77.50%，因此，使用針灸和推拿治療方法有利于患者的康復(fù)。

綜上所述，針灸結(jié)合推拿措施對(duì)腦卒中后肩手綜合征，可顯著提高臨床療效及SS-QOL評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分，降低上肢疼痛和水腫程度，提升患者的生活質(zhì)量，是一種值得廣泛推廣的治療方式。