李 楠，張 程

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，遼寧 沈陽 110032

先天性肌性斜頸是由胸鎖乳突肌纖維攣縮引起的頸部先天性畸形。在新生兒期通常表現(xiàn)為受影響的肌肉出現(xiàn)硬腫塊，同時伴隨頭部偏向受影響一側(cè)，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。隨著年齡的增長，硬腫塊逐漸消退但受影響的肌肉變緊繃。頸部運(yùn)動在傾斜向?qū)?cè)和旋轉(zhuǎn)朝向同側(cè)方面受限。該病的另一個表現(xiàn)是顱頜面畸形，包括眼睛位置較低，患側(cè)顴骨扁平，患側(cè)眼睛和鼻子偏差，對枕側(cè)壓扁，下巴和耳朵大小和位置出現(xiàn)差異［1-5］。先天性肌性斜頸是引起斜頭畸形的主要原因［6］，應(yīng)與頸椎異?；蜓墼匆鸬男鳖i及后天性斜頸區(qū)別。

有文獻(xiàn)［7］認(rèn)為先天斜頸是“先天筋結(jié)”。治療原則是舒筋通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，調(diào)和陰陽，并強(qiáng)調(diào)早期認(rèn)識早期治療。中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法主

要采用藥物及手法治療。本研究在傳統(tǒng)中醫(yī)推拿按摩手法的基礎(chǔ)上，采用蠟療及中藥封包治療該病可有效縮短治愈時間，減輕患兒痛苦，提高治療依從性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月至2016年6月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童康復(fù)中心門診及住院的先天性肌性斜頸患兒40例隨機(jī)分為中藥封包外敷組與基礎(chǔ)康復(fù)組各20例，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 受試者一般特征

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年美國物理治療協(xié)會兒科部分《先天性肌性斜頸的物理治療及循證臨床實(shí)踐指南》［8］關(guān)于先天性肌性斜頸的內(nèi)容。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）患處涉及整條胸鎖乳突肌者；2）年齡6月以內(nèi)者；3）頸部超聲提示胸鎖乳突肌肌肉厚度＞10 mm者；4）臨床檢查胸鎖乳突肌存在明顯團(tuán)塊者；5）此前從未接受過康復(fù)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）頸椎先天異常者；2）痙攣性斜頸者；3）神經(jīng)發(fā)育障礙如腦癱、智力殘疾者；4）眼性斜頸者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)康復(fù)組 采用傳統(tǒng)中醫(yī)推拿牽拉療法。推拿療法：應(yīng)用拇指按揉患側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌上1/3部分及頸后肌群，同時按揉人迎、水突、扶突、肩井及風(fēng)池穴，以腫塊處為操作重點(diǎn)，再應(yīng)用拇食中三指捏拿腫塊，然后應(yīng)用牽拉法，使患兒頭部向健側(cè)牽拉至最大范圍，最后用拇指按揉法放松胸鎖乳突肌和患側(cè)頸肩部肌群。30 min/次，1次/d，每周6次，1個月為1個療程。

1.5.2 蠟療加中藥封包外敷組 在基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加用蠟療及中藥封包外敷方法。封包藥物采用兒科自擬臨床驗(yàn)方：延胡索15 g，威靈仙20 g，伸筋草 30 g，乳香 20 g，紅花 20 g，桂枝 15 g，透骨草30 g，雞血藤30 g。蠟療加中藥封包外敷，20 min/次，1次/d，每周6次，1個月為1療程。

1.6 觀察指標(biāo) 參考肌肉功能量表（Muscle Function Scale，MFS）［9］描述患兒頸部肌肉側(cè)屈功能，評分按照0～5共分6級。根據(jù)頭部在水平線的位置進(jìn)行評分：頭保持在水平線以下0分；頭保持在水平線上1分；頭略高于水平線2分；頭高舉過水平線但不超過45°3分；頭高舉過水平線超過45°4分；頭明顯高于水平線5分。嬰兒必須保持頭部在一個等級上維持至少5秒方能得分，否則將被分配到下一等級得分。MFS具有較高的組內(nèi)及組間可信度，κ＞0.9。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-Whithey U檢驗(yàn)、多元線性回歸分析；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療天數(shù) 治療天數(shù)基礎(chǔ)康復(fù)組為（87.10±23.21）天，中藥封包外敷組為（62.78±15.43）天，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 各觀察指標(biāo)與治療時間的關(guān)系 患兒第1日治療時年齡及胸鎖乳突肌腫塊厚度與治療時間有相關(guān)性（P＜0.05），因此患兒第1日治療時間越晚，胸鎖乳突肌腫塊厚度越大，治療時間可能越長，見表2。

表2 各觀察指標(biāo)與治療時間的關(guān)系

2.3 M FS評分 治療前MFS評分基礎(chǔ)康復(fù)組為（3.65±0.88）分，中藥封包外敷組為（3.33±0.77）分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.217），治療后中藥封包外敷組MFS評分為（1.72±0.67）分，低于基礎(chǔ)康復(fù)組的（2.80±0.89）分（P=0.001）。

3 討論

頸部先天性肌性斜頸由胸鎖乳突肌的縮短或過度收縮引起［10-11］。胸鎖乳突肌縮短伴或不伴腫塊可能由于出生或慢性重復(fù)微創(chuàng)如長時間宮內(nèi)不良姿勢等引起肌肉損傷造成［12］。產(chǎn)傷導(dǎo)致胸鎖乳突肌撕裂血腫形成和隨之而來的纖維性攣縮，以及宮內(nèi)約束限制頭部移動，導(dǎo)致頸部肌肉逐漸攣縮也與肌肉纖維化相關(guān)。肌肉損傷導(dǎo)致鈣離子濃度短暫變化是必不可少的肌肉興奮-收縮耦合，持續(xù)增加的鈣離子濃度可能有助于肌肉的結(jié)構(gòu)變化，如纖維化［13］。

有研究［14］表明約有三分之一的病例由于纖維化影響胸鎖乳突肌的整個長度，不能通過物理治療解決，需要手術(shù)釋放收縮的肌肉。少于三分之二的胸鎖乳突肌受累的嬰兒可通過主動或被動牽拉受損的肌肉得到有效治療。因此，需要探尋新的針對伴有整條胸鎖乳突肌纖維化的先天性肌性斜頸嬰兒需求的保守治療方法。中藥封包技術(shù)是近年推廣應(yīng)用的實(shí)用新技術(shù)，其選用具有活血逐瘀、溫經(jīng)止血、通絡(luò)止痛、散寒通痹成分的藥物，通過蠟療持續(xù)的溫?zé)嵝?yīng)作用將治療包中的中藥活化物質(zhì)轉(zhuǎn)化為離子狀態(tài)，透過皮膚直接作用于患病部位，發(fā)揮活血化瘀、疏通通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨、行氣止痛等作用，可有效減輕單純按摩或牽拉治療帶來的痛苦及副作用。

本研究表明在普通按摩基礎(chǔ)上加用蠟療及中藥封包治療可有效減少治療時間，治療1個月后MFS評分顯示中藥封包外敷組患兒患側(cè)頸部肌肉功能恢復(fù)更快。但患兒第1日治療年齡及胸鎖乳突肌腫塊厚度與治療時間相關(guān)，與國外相關(guān)研究有差異，考慮可能與樣本量較小及觀察時間較短有關(guān)。