胡淑寒，曹保利，劉 霞，譚桂蘭

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科；3天津市婦女兒童保健中心

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔以外的部位而引起的進(jìn)行性痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等臨床表現(xiàn)的疾病。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等范疇。除手術(shù)治療外，西藥治療副作用較大，復(fù)發(fā)率較高，給患者帶來不便。臨床實(shí)踐表明中藥治療該病療效確切，副作用小，但大多為經(jīng)驗(yàn)方、自擬方，缺少客觀觀察指標(biāo)，因此本研究總結(jié)近30余年的中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

文獻(xiàn)主要來源于中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)，年限為公元1983—2016年。以“子宮內(nèi)膜異位癥、巧克力囊腫、子宮腺肌病、內(nèi)異癥”“中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合”以及“臨床試驗(yàn)、臨床觀察、臨床評(píng)價(jià)、臨床評(píng)估”為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索，篩選出口服中藥方、灌腸中藥方文獻(xiàn)共370余篇，涉及處方380余首，中藥232味。運(yùn)用Excel及SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。中藥功效歸類主要參照《中國(guó)藥典》。

2 結(jié)果

2.1 不同功效中藥使用頻數(shù) 活血化瘀藥使用1 410次、補(bǔ)虛藥849次、清熱藥461次、理氣藥265次、止血藥235次、解表藥158次、利水滲濕藥124次、化痰止咳平喘藥102次。以藥測(cè)證，子宮內(nèi)膜異位癥以瘀、虛證為主，多屬虛實(shí)夾雜證，治療時(shí)除活血化瘀外還應(yīng)補(bǔ)虛，使活血而不傷正，見表1。

表1 中藥功效分類

2.2 各中藥出現(xiàn)總頻次及組方 中藥出現(xiàn)頻次大于40的方劑組成主要包含復(fù)方莪術(shù)散、桃紅四物湯及失笑散，其中中藥出現(xiàn)頻次最多的是莪術(shù)，可推測(cè)為君藥。其他中藥出現(xiàn)頻次排序前10名的藥物依次為當(dāng)歸、丹參、三棱、赤芍、延胡索、桃仁、香附、川芎、五靈脂，見表2。

表2 使用頻次≥40的中藥

3 討論

3.1 血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)是胞宮藏瀉功能的生理表現(xiàn)。如婦女經(jīng)期行房或多次刮宮，或后天七情損傷，或先天腎氣不足，或經(jīng)期感寒等因素均可使沖任損傷，導(dǎo)致胞宮的藏泄功能異常，經(jīng)血不循常道，逆流于胞宮之外，蘊(yùn)結(jié)于胞脈之間，形成瘀血。所謂的“離經(jīng)之血”蓄積盆腔而成瘀，瘀久成為癥瘕。阻礙兩精相搏，故不孕；瘀血阻滯絡(luò)脈，不通則痛，故痛經(jīng)。瘀血阻滯沖任，新血不得歸經(jīng)，故見月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)之癥。

“瘀血阻滯沖任胞宮”是基本病機(jī)，《景岳全書·婦人規(guī)》描述：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷……或積勞氣弱而不行。總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！薄豆欧絽R精》說“凡閨女在室行經(jīng)，并無疼痛，及出嫁后，忽遇痛經(jīng)漸至增多……此乃少年新娘男女不知禁忌，或經(jīng)將來之時(shí)，或行經(jīng)未凈，隨而交媾，震動(dòng)血海之絡(luò)，損及沖任，以致瘀血凝滯，每至行經(jīng)，斷難流暢，是以作痛，名曰逆經(jīng)痛，患此難以受孕?！毙蜗蟮孛枋隽嗽摬?dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)以及不孕由瘀血凝滯導(dǎo)致。

現(xiàn)代中醫(yī)大家劉奉五先生［1］認(rèn)為本病是由于瘀血凝結(jié)胞宮，且瘀滯于經(jīng)脈、臟腑所致。王子瑜［2］通過系統(tǒng)臨床觀察及大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明子宮內(nèi)膜異位癥患者的全血黏度呈增高趨勢(shì)，證實(shí)本病患者確屬血瘀證。

3.2 高頻藥性的作用

3.2.1 活血化瘀藥的作用 活血化瘀藥居于用藥榜首，中醫(yī)認(rèn)為“瘀血阻滯沖任胞宮”是其基本病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀證是一個(gè)與血液循環(huán)有關(guān)的病理過程，其與血液循環(huán)障礙關(guān)系密切，主要表現(xiàn)在：1）血液流變學(xué)異常：血瘀癥的血液有“濃、粘、凝、聚”傾向；2）微循環(huán)障礙：如微血流緩慢和瘀滯，甚至血管內(nèi)凝血，微血管變形，微血管周圍滲血和出血，微血管縮窄或閉塞等；3）血流動(dòng)力學(xué)異常：表現(xiàn)為某個(gè)器官或部位循環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量減少，如冠心病患者冠脈循環(huán)障礙，血栓閉塞性脈管炎患者肢體循環(huán)障礙，缺血性中風(fēng)患者腦部血循環(huán)障礙等。

藥理學(xué)研究表明活血化瘀藥有以下作用：1）改善血流動(dòng)力學(xué)：活血化瘀方藥一般都有擴(kuò)張外周血管，增加器官血流量的作用；2）改善血液流變性和抗血栓形成：活血化瘀方藥通過降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，提高纖維蛋白溶解酶活性，調(diào)節(jié)血液流變性，改善血液濃、粘、凝、聚的傾向；3）改善血液循環(huán)：改善微血流、微血管形態(tài)及毛細(xì)血管通透性；4）抗炎作用：活血化瘀藥可降低炎癥區(qū)毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，改善局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收；5）鎮(zhèn)痛作用：活血化瘀方藥鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，其機(jī)理與改善局部組織供血、供氧以及對(duì)中樞系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用有關(guān)。

《血證論》云：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血已瞭絕而不合?！薄夺t(yī)碥》亦云：“蓋瘀敗之血，勢(shì)無復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無疑?！惫手委煴静r(shí)選擇止痛、消癥、調(diào)經(jīng)的活血化瘀之品。現(xiàn)代研究［3］表明，活血化瘀止痛藥不僅可直接抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)和代謝而使其萎縮，還可改善局部血液循環(huán)，降低血黏度，改變盆腔瘀血病灶，從而達(dá)到治療的目的。

3.2.2 補(bǔ)虛藥的作用 本病的用藥中補(bǔ)虛藥排名第二，其中補(bǔ)血藥最多占7.74%；其次為補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣藥。可見本病以虛實(shí)夾雜證為主，《醫(yī)宗金鑒》有“腹痛經(jīng)后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝”之說。然患者一般病程較長(zhǎng)，瘀血反復(fù)產(chǎn)生，影響人體經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血功能，而經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血功能障礙會(huì)進(jìn)一步加重瘀血程度，即“久病多虛”“久病多瘀”。

當(dāng)歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功能補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤(rùn)腸通便。因當(dāng)歸兼具補(bǔ)血活血的功效，既能補(bǔ)血強(qiáng)體，又能活血泄實(shí)，攻而不強(qiáng)，補(bǔ)而不滯，是多數(shù)醫(yī)家用藥的首選。有研究認(rèn)為［4］，當(dāng)歸有抑制平滑肌的作用，其成分當(dāng)歸油（含藁本內(nèi)酯）無論對(duì)正常未孕離體子宮還是對(duì)經(jīng)縮宮素處理的離體子宮，都可劑量依賴性緩解子宮平滑肌疫攣?zhàn)饔茫瑢?duì)于緩解子宮內(nèi)膜異位癥主要癥狀痛經(jīng)有重要作用。

補(bǔ)虛藥中補(bǔ)腎藥具有一定的雌、孕激素樣作用，具有“中藥反向添加治療”效果，還可起到調(diào)節(jié)機(jī)體性腺和腎上腺功能，增強(qiáng)垂體及卵巢的反應(yīng)性，從而反饋于下丘腦-垂體-卵巢軸，起到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素水平釋放，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善臨床癥狀的作用［5］。

因此在活血化瘀的同時(shí)輔以補(bǔ)血、益氣、溫陽(yáng)之品，不僅可攻邪不傷正，同時(shí)能增強(qiáng)活血化瘀之效。

3.2.3 清熱藥和理氣藥的作用 清熱藥出現(xiàn)頻次排第三，雖然清熱解毒藥種類最多，但清熱涼血藥的使用頻數(shù)最多，一方面防止化熱瘀成，一方面防止補(bǔ)藥性燥。其中，清熱涼血藥中使用最多的是赤芍，該藥除具有清熱涼血的作用外，亦有散瘀止痛之功，貫徹了“活血化瘀”的治療大法?，F(xiàn)代藥理表明赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集等作用，其水煎劑能延長(zhǎng)體外血栓形成時(shí)間；赤芍苷有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、抗炎、抗?jié)兒徒祲鹤饔茫?］。理氣藥排名第四，韓延華教授［7］提出氣機(jī)失常是瘀血內(nèi)停的中心環(huán)節(jié)，所以用理氣之藥，達(dá)到行氣活血之效。

3.3 高頻中藥的方劑組成 本研究中頻次大于40的中藥從高到底依次為：莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參、三棱、赤芍、延胡索、桃仁、香附、川芎、五靈脂、蒲黃、白芍、紅花、桂枝、黃芪、茯苓、沒藥、血竭、牡丹皮、皂角刺、菟絲子、水蛭、淫羊藿、熟地黃、乳香等。這些中藥的方劑組成主要以莪術(shù)散、桃紅四物湯及失笑散為基礎(chǔ)。

3.3.1 復(fù)方莪術(shù)散 復(fù)方莪術(shù)散的組成：莪術(shù)、三棱、淫羊藿、延胡索、黃芪。天津市南開醫(yī)院曹保利主任根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥“血瘀”機(jī)制，認(rèn)為治療宜扶正祛邪兼顧，研制出中藥復(fù)方莪術(shù)散，該方為顆粒劑型，以莪術(shù)、三棱為君藥，行氣止痛、破血祛瘀，治療“瘀”這一主癥；淫羊藿作為臣藥補(bǔ)腎氣、填腎精、扶助正氣、益精生血，同時(shí)溫腎助陽(yáng)，推動(dòng)血液運(yùn)行，使沖任調(diào)暢，瘀血得散；延胡索為佐藥，化瘀軟堅(jiān)，同時(shí)兼止痛之功；黃芪為佐使藥，補(bǔ)益元?dú)?，使氣旺而助血行，祛瘀而不傷正。本方針?duì)子宮內(nèi)膜異位癥腎虛血瘀的病機(jī)，以活血化瘀、消癥散結(jié)、益腎扶正為治則，取得了較好療效。

張敏等［8］研究證明復(fù)方莪術(shù)散可抑制MMP-2和VEGF表達(dá)水平，降低大鼠異位病灶的侵襲和血管生成能力。復(fù)方莪術(shù)散能促進(jìn)大鼠異位病灶的萎縮吸收，減輕腹腔粘連，誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡從而治療子宮內(nèi)膜異位癥［9］。復(fù)方莪術(shù)湯能有效調(diào)節(jié)EMS大鼠Th1/Th2失衡，在大鼠 EMS治療中參與了免疫調(diào)節(jié)［10］。復(fù)方莪術(shù)散可降低異位內(nèi)膜組織中SDF-1、CXCR4表達(dá)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有一定治療作用［11］。

復(fù)方莪術(shù)散在中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后藥物治療中，不良反應(yīng)小，能降低復(fù)發(fā)率和TNF-α 水平，提高受孕率［12-15］；能夠下調(diào)患者異位及在位內(nèi)膜中 VEGF、RANTES、CyclinD 及血清CA125、CA199的表達(dá)，從而干預(yù)在位內(nèi)膜的生物學(xué)特性和抑制細(xì)胞周期［16-17］；能上調(diào)p21在Ⅱ期患者子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)［18］。

3.3.2 桃紅四物湯 桃紅四物湯源于吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》，藥物組成：川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、桃仁、紅花，是作用平和的活血祛瘀經(jīng)典方劑。方中炒桃仁活血祛瘀消癥、潤(rùn)腸通便；川芎活血祛瘀、行氣止痛；紅花活血通經(jīng)、祛瘀；當(dāng)歸活血、補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛；熟地黃益精填髓、補(bǔ)血滋陰；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛［19］。臨床研究［20］表明，桃紅四物湯能降低痛經(jīng)患者體內(nèi)子宮內(nèi)膜上的前列腺素合成酶血清β內(nèi)啡肽（β-EP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用）。此外，桃紅四物湯［21-22］對(duì)于人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、刮宮等造成的子宮內(nèi)膜異位癥有預(yù)防作用，且能減少子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

3.3.3 失笑散 失笑散由蒲黃與五靈脂組成，具有活血祛瘀、散結(jié)止痛的功效，可治療瘀血停滯證，如月經(jīng)失調(diào)，少腹疼痛，或產(chǎn)后惡露不行，或心胸、脘腹刺痛等病證。方中五靈脂性味甘溫，主入血分，“其功長(zhǎng)于破血行血，故凡瘀血停滯作痛……在所必用“（《本草經(jīng)疏》）；蒲黃甘平，亦入血分”，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛”（《本草正義》），二藥相須為用，活血祛瘀、散結(jié)止痛之功相得益彰，能活血調(diào)氣，氣血兼顧?，F(xiàn)代藥理［23］表明，失笑散能改善心肌缺血，減輕心肌微血管痙攣，能抑制血小板聚集，臨床常用于治療冠心病、高脂血癥。

4 討論

近年來中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥取得較好療效，能改善患者生活質(zhì)量。然而中藥處方大多為經(jīng)驗(yàn)方、自擬方，缺少客觀觀察指標(biāo)，按循證醫(yī)學(xué)方法研究者少，本研究結(jié)果表明子宮內(nèi)膜異位癥以“瘀”為基本病機(jī)，多以活血化瘀聯(lián)合補(bǔ)虛、清熱、理氣藥為主，以復(fù)方莪術(shù)散加桃紅四物湯加失笑散為基礎(chǔ)方，然此規(guī)律僅為臨床參考，切不可盲目用藥，需根據(jù)臨床辨證論治具體情況具體用藥。