董干 許峂嶸（通訊作者） 劉文明

（常州市第二人民醫(yī)院陽湖ICU 江蘇 常州 213000）

危重癥患者病情復(fù)雜多變，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療能夠降低患者氧耗與器官代謝應(yīng)激，調(diào)節(jié)氧供與氧耗平衡，保護(hù)器官功能，在ICU治療中占有舉足輕重的地位[1-2]。但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療也帶來了一些諸如機(jī)械通氣時間延長、胃腸道功能紊亂等副作用，另外，充分有效的鎮(zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)靜藥物的需求和用量[3]。但是，鎮(zhèn)痛藥物對于胃腸道功能的影響較為顯著，部分患者甚至出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃腸道功能紊亂，如胃殘留量過多，影響患者營養(yǎng)方案的實(shí)施，故本研究通過比較單純鎮(zhèn)痛對危重患者胃殘留量的影響，探討幾種常用臨床新型鎮(zhèn)痛藥物：瑞芬太尼、地佐辛、布托啡諾，導(dǎo)致患者胃殘留量是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.資料與方法

1.1 病例入選及排除方法

本研究為單中心回顧性對照研究。收集2014年1月至2017年1月本院收治的危重患者。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院治療時間大于≥72h；年齡30～65歲；重癥急性胃腸損傷評級，達(dá)到AGI0級或者I級，48小時內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：躁動明顯需要加用鎮(zhèn)靜藥物；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；急性胃腸損傷分級評分達(dá)到I級以上；存在消化道疾病，胃腸道手術(shù)病史。

1.2 分組方法

按照使用藥物分為瑞芬太尼組，地佐辛組，布托啡諾組。

1.3 研究方法

1.3.1 用藥方法：鎮(zhèn)痛藥物給藥方法均為持續(xù)泵入，瑞芬太尼予6～9μg·kg-1·h-1；地佐辛予15～60μg·kg-1·h-1；布托啡諾予6～9μg·kg-1·h-1。根據(jù)患者胃腸道功能評級，制定營養(yǎng)方案，均予預(yù)消化混懸液鼻飼，滴速80～100ml/h，均使用預(yù)加熱。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果評估：鎮(zhèn)痛效果評估以疼痛行為量表（BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）。

1.3.3 觀察終點(diǎn)：患者每日鼻飼營養(yǎng)液能量達(dá)到85kJ～104kJ/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

每隔4小時予以抽取GRV，大于200ml，可判定為胃殘留量過多，為陽性病例；記錄患者每日營養(yǎng)液最終鼻飼能量達(dá)到85kJ～104kJ/kg所需天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩個及多個樣本率的比較均采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況

共入選159例病人，其中瑞芬太尼組35例，布托啡諾組61例，地佐辛組63例，每兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.01），說明各組基線資料均衡，有可比性。（表1，表2，表3）

2.2 鎮(zhèn)痛藥物使用后，患者發(fā)生胃殘留量過多的發(fā)生率比較（表1，表2，表3）

瑞芬太尼組的胃殘留過多的陽性發(fā)生率對比布托啡諾組（P=0.000）以及地佐辛組（P=0.000）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在胃殘留量比較中，瑞芬太尼組僅和布托啡諾組有差異（P=0.006）。隨后的營養(yǎng)達(dá)標(biāo)所需時間對比中，同樣表現(xiàn)出瑞芬太尼組對于布托啡諾組（P=0.003）和地佐辛組（P=0.001）的明顯差異。

表1 瑞芬太尼組與布托啡諾組ICU患者胃殘留量比較

表2 瑞芬太尼組與地佐辛組ICU患者胃殘留量比較

表3 布托啡諾組與地佐辛組ICU患者胃殘留量比較

3.討論

在ICU病房中，由于長期臥床，原發(fā)疾病，以及有創(chuàng)操作等因素，使得患者始終處于一種應(yīng)激的狀態(tài)下，疼痛發(fā)生率極高，而且這種疼痛本身即可加重應(yīng)激反應(yīng)，引起定向力異常、焦慮，甚至腦功能障礙，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，并日益得到重視。越來越多的疼痛治療藥物被不斷的研發(fā)生產(chǎn)。阿片類藥物是醫(yī)學(xué)疼痛治療中的基石，目前臨床上常用于鎮(zhèn)痛的新型阿片類藥物主要有三種，瑞芬太尼，地佐辛，布托啡諾，均存在組織大量蓄積以及抑制腸蠕動的副作用。阿片類藥物對胃腸動力的影響機(jī)制目前認(rèn)為主要通過中樞和胃腸阿片受體起作用。對阿片μ-受體的親和力越強(qiáng)，胃腸動力的抑制越強(qiáng)，腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體在調(diào)控水和電解質(zhì)的運(yùn)輸，以及維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮重要的作用。阿片類藥物可通過乙酰膽堿、血管活性腸肽、P物質(zhì)、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)之間的相互作用影響腸神經(jīng)元的興奮性[4-5]。阿片類藥物還可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制胃腸功能[6]，阿片類藥物作用于脊髓和腦內(nèi)的阿片受體，刺激交感神經(jīng)由中樞向腸道輸出，通過激活突觸前α受體，釋放去甲腎上腺素，抑制腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)傳遞，瑞芬太尼作為新型阿片類藥物的代表，是一種μ受體激動劑，能夠被血液或組織中的非特異性酯酶水解代謝，而不依賴肝腎代謝清除，具有起效快、持續(xù)時間短的特點(diǎn)[7-8]。在本研究中，瑞芬太尼患者的胃殘留量過多的陽性發(fā)生率分別對比地佐辛組和布托啡諾組均有明顯差異，本研究的結(jié)果與其一致。

以往認(rèn)為地佐辛主要是激動κ受體[9]。最新研究證實(shí)地佐辛是一個部分μ受體激動劑、κ受體拮抗劑，還發(fā)現(xiàn)地佐辛可以通過結(jié)合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收[10-11]。

布托啡諾是阿片受體激動‐拮抗劑，其對κ受體有激動作用，對μ受體既有激動作用也有拮抗作用，與σ受體結(jié)合力低[12]。其與κ:μ:σ受體的結(jié)合力為25:4:1[13]。對于胃殘留量的比較中，只看出瑞芬太尼組對于布托啡諾組的優(yōu)勢，這進(jìn)一步提示在阿片受體的各個亞型間也存在復(fù)雜的相互關(guān)系，尚需要進(jìn)一步的研究，來闡述各個阿片受體的亞型之間的相互作用。

值得一提的是，在病例收集中，地佐辛組內(nèi)，出現(xiàn)兩例疑似輕度軀體依耐性病例，但尚無法明確做出統(tǒng)計(jì)學(xué)的比較，對于其依耐性研究，可能需要多中心及大樣本研究。

由于阿片類藥物緩解患者疼痛的同時，也延遲患者胃腸功能的恢復(fù)，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不良、延遲傷口愈合、感染或肺功能異常等并發(fā)癥，并延長患者的住院時間而對患者不利[14]。本研究也證實(shí)了對于胃殘留量過多的患者，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)所需要的時間明顯更久，這也間接導(dǎo)致了更長的ICU住院天數(shù)，故根據(jù)患者病情及胃腸道功能情況，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，顯得更加關(guān)鍵。

綜上所述，瑞芬太尼在ICU的鎮(zhèn)痛中，對于胃腸道功能的影響，尤其胃殘留量過多的陽性發(fā)生率，明顯優(yōu)于地佐辛及布托啡諾；而布托啡諾及地佐辛兩者尚無證據(jù)顯示其差異。但因地佐辛可能導(dǎo)致輕度軀體依賴，布托啡諾的獲益可能更為顯著。