曹俊濤 戴德純

（1江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院放射科 江蘇 昆山 215300）

（2江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院推拿科 江蘇 昆山 215300）

腰椎間盤(pán)突出癥（1umbardisc herniation，LDH）是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，其病因復(fù)雜，包括內(nèi)源性因素（遺傳、發(fā)育、退變等）和外源性因素（應(yīng)力、營(yíng)養(yǎng)、勞損、外傷等），但具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。腰椎間盤(pán)突出癥的病理學(xué)分型歷來(lái)都存在較多爭(zhēng)議[1]。從形態(tài)上來(lái)看主要，包含膨出、突出和疝出游離，后者由于對(duì)硬膜囊及脊神經(jīng)壓力暫時(shí)得以解除故不在本文研究范圍。在我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合保守療法一直是人們最普遍接受的治療方法之一，我們通過(guò)腰突癥患者手法治療前后臨床指標(biāo)和MRI影像學(xué)指標(biāo)分析，探討適用于腰突癥評(píng)價(jià)的方法，為臨床療效評(píng)估提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年7月—2017年7月腰椎間盤(pán)突出癥患者20名。男8例，女12例，年齡26～74歲，平均年齡（50.8±12.2）歲，病史0.2～10年不等，主要癥狀有腰部酸痛不適，腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木等。設(shè)備采用Siemens Avanto1.5T MRI，序列采用常規(guī)SAG T1WI、SAG T2WI、TRA* T2WI（*平行于椎間隙）。

1.2 治療方法

推拿手法治療，主要方法為患者俯臥位施以揉法、滾法及按壓法于腎俞穴、命門(mén)穴、腰眼穴、腰陽(yáng)關(guān)穴，輔以體位變化。每日1次，每次約20min，療程1～2周。

1.3 觀察項(xiàng)目與方法

1.3.1 癥狀學(xué)評(píng)分：患者保守治療前后分別記錄：①疼痛評(píng)分（VAS）；②直腿抬高角度（SLR）；③腰突癥病情評(píng)分（JOA）。

1.3.2 影像學(xué)檢測(cè)：根據(jù)腰椎MRI測(cè)量突出物的D值和AN值。①D值：測(cè)量由椎體后緣至突出物頂點(diǎn)的距離；②AN值的測(cè)定：沿突出物（突向側(cè)）外緣作切線(xiàn)，該線(xiàn)與同側(cè)黃韌帶內(nèi)緣的夾角A即為AN值。當(dāng)夾角落于椎管外時(shí)，AN值為負(fù)。該值越小，突出物越偏向于椎間孔[2]；③椎間盤(pán)突出層面兩背側(cè)腰?。ㄘQ脊肌+腰方肌）面積差值ΔS（ΔS=左側(cè)面積SL-右側(cè)面積SR，取正值），如圖1。

圖1 MRI各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量方法值示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療前后臨床指標(biāo)（VAS、SLR、JOR）與MRI指標(biāo)（D值、AN值、ΔS值）分別做配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

通過(guò)運(yùn)用不同手法治療的腰突癥患者治療后其癥狀體標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或改善，臨床指標(biāo)SLR（t=-5.877，P＜0.001）、VAS（t=6.85，P＜0.001）、JOA（t=-10.446，P＜0.001），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 治療前后臨床癥狀結(jié)果分析（±s）

表1 治療前后臨床癥狀結(jié)果分析（±s）

時(shí)段 VAS（分） SLR（°） JOR（分）治療前 4.65±0.9364.75±4.1321.25±2.40治療后 3.55±1.0570.50±7.0524.05±2.09 t 6.85 -5.877 -10.466 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表1所示腰椎間盤(pán)突出治療前后臨床癥狀結(jié)果：疼痛評(píng)分（VAS）、直腿抬高角度（SLR）、腰突癥病情評(píng)分（JOA）P值均＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析MRI影像示腰椎間盤(pán)突出物D值（t=1.831，P＞0.05）、AN值（t=-0.809，P＞0.05）變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與一些學(xué)者研究結(jié)果一致[3,4]。腰椎間盤(pán)突出層面兩背側(cè)腰肌面積差值ΔS（t=2.438，P=0.025＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（見(jiàn)表2）。

表2 治療前后MRI結(jié)果分析（±s）

表2 治療前后MRI結(jié)果分析（±s）

時(shí)段 D值（mm） AN值（°） ΔS值（mm2）治療前 4.19±1.0620.10±3.2940.15±22.53治療后 4.17±1.0520.20±3.3539.70±22.24 t 1.831 -0.8092.438 P 0.0830.4280.025

表2所示腰椎間盤(pán)突出癥治療前后MRI結(jié)果：D值及AN值P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ΔS值P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的日新月異腰椎間盤(pán)突出癥治療方法也有很大發(fā)展，如腔鏡治療，微創(chuàng)治療等新興方法[5,6]，為腰椎間盤(pán)的治療提供了更多思路，但在目前臨床診療中保守療法仍是主要治療方法，臨床癥狀改善明顯，療效相對(duì)顯著[7]。隨著大型儀器設(shè)備的普及，尤其是CT、MRI的廣泛應(yīng)用，醫(yī)患雙方更能直觀認(rèn)識(shí)病癥的影像特標(biāo)?？陀^的問(wèn)題表標(biāo)是一把雙刃劍，一方面經(jīng)過(guò)醫(yī)師的精心治療腰突癥患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)或改善，另一方面治療后影像常規(guī)特標(biāo)較之治療前沒(méi)有明顯改觀，二者之間的差距難免會(huì)給部分患者造成困惑。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究對(duì)腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥的臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)的關(guān)系進(jìn)行了些許探索。

3.1 腰椎間盤(pán)突出癥的臨床指標(biāo)

通過(guò)對(duì)腰突癥患者的臨床指標(biāo)（SLR、VAS、JOA）治療前后變化的分析更能反映了治療過(guò)程，體現(xiàn)治療效果，是患者最直觀感覺(jué)變化，是衡量治療方案及療效的重要方式。

3.2 腰椎間盤(pán)突出癥的影像學(xué)表現(xiàn)的臨床意義

與臨床指標(biāo)相對(duì)應(yīng)，治療前患者VAS、SLR、JOA與MRI中D值、AN值及ΔS值有一定的相關(guān)性，說(shuō)明在一定程度上影像學(xué)表現(xiàn)可以反映疾患的輕重，為治療提供了理論依據(jù)，但其意義相對(duì)有限，必須結(jié)合癥狀體標(biāo)及相關(guān)因素綜合評(píng)價(jià)；治療后VAS、SLR、JOA與MRI中D值、AN值無(wú)明顯相關(guān)性，但與ΔS值有一定的相關(guān)性，反映腰椎兩側(cè)肌張力平衡與否更能較客觀地表明腰突癥的輕重程度。這在細(xì)節(jié)方面與郭偉等[8]的研究趨于一致。誠(chéng)然在此研究中我們選取了解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰的腰4/5椎間盤(pán)作為研究對(duì)象，在其他相對(duì)繁復(fù)的組織結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用及測(cè)量結(jié)果誤差的有效控制方面對(duì)我們今后工作既是挑戰(zhàn)也是方向。

綜上所述，評(píng)價(jià)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)以臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)為主、影像學(xué)檢查為輔原則。影像學(xué)評(píng)價(jià)更應(yīng)該關(guān)注由椎間盤(pán)病變引起的外在應(yīng)力變化的細(xì)微差別，運(yùn)用整體觀來(lái)解釋手法治療腰突癥的客觀變化，促進(jìn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。