王家珍 鄒健金 陳麗 林彩榮 胡青

（三臺縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 綿陽 621100）

慢性呼衰的患者，無創(chuàng)通氣治療是常規(guī)的治療方式之一，但是患者對無創(chuàng)通氣的耐受性差及失敗率較高，且譫妄發(fā)生率高，采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，可以提高患者的耐受性和減少譫妄和氣管插管的風(fēng)險。

1.對象與方法

1.1 研究對象

病例來源于2016年3月—2017年12月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的確診的慢性阻塞性肺病急性加重期[1-2]合并Ⅱ型呼衰需要進(jìn)行無創(chuàng)通氣[3]的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼衰的患者；（2）有明顯的缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)；（3）符合無創(chuàng)通氣的指針；（4）發(fā)病前智力正常，無精神疾??；（5）知情同意，愿意配合試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有無創(chuàng)通氣禁忌癥者；（2）長期酗酒者；（3）患有精神疾??；（4）不配合或不愿參加試驗者。納入病例80例，按照入ICU的先后順序單號為（鎮(zhèn)靜）治療組，雙號為（非鎮(zhèn)靜）對照組，每組患者40例。兩組患者的一般資料包括：入科的氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、年齡、性別等均無統(tǒng)計學(xué)差異性，見表1。

表1 兩組患者之間的一般資料比較Table 1 General data comparison between the two groups.

1.2 研究方法

治療組給與右美托咪定或丙泊酚對患者進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜，SAS評分3～4分。若給予右美托咪定注射液則以0.5～1μg/kg的負(fù)荷劑量靜推畢后，再采用微量泵0.1～0.6μg.kg-1.h-1劑量維持靜脈泵入；若給予丙泊酚注射液則以1.0～2.0mg /kg負(fù)荷劑量靜推畢后，再以0.3～0.4mg.kg-1.h-1劑量維持靜脈泵入。鎮(zhèn)靜評分均采用SAS評分法，鎮(zhèn)靜深度以3～4分為目標(biāo)調(diào)整劑量。對照組給與同等量的生理鹽水持續(xù)靜脈泵入，其他治療按照慢阻肺合并Ⅱ型呼衰的治療原則[1-2]進(jìn)行。如根據(jù)病情給予抗感染、解痙平喘、祛痰止咳、糖皮質(zhì)激素抗炎等。若心功能不全者酌情強(qiáng)心、利尿治療；休克者適當(dāng)補(bǔ)液，血管活性藥物維持血壓治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等。

兩組患者中，根據(jù)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南[3]，若達(dá)到氣管插管的指征則進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 評價指標(biāo)

（1）插管率是各組插管的例數(shù)與每組總例數(shù)之比；（2）譫妄發(fā)生率是各組譫妄的例數(shù)與每組總例數(shù)之比；譫妄的判斷按照譫妄評估量表（CAM-ICU）進(jìn)行。（3）帶呼吸機(jī)時間是：帶無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)時間的總和。（4）住ICU期間好感度：患者轉(zhuǎn)出ICU后，對患者住ICU期間的感受，用問卷進(jìn)行調(diào)查（主要包括住ICU期間不良刺激的記憶內(nèi)容），總分為10分，8～10分為感知度好，6～7分為感知度一般，6分以下為感知度差。

1.4 數(shù)據(jù)處理

研究結(jié)果應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療組與對照組比較，兩組之間的插管率、譫妄發(fā)生率、帶呼吸機(jī)時間均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組之間的插管率、譫妄發(fā)生率、帶呼吸機(jī)時間比較Table 2 Comparison of intubation rate, incidence of delirium and ventilator time between the two groups.

2.2 兩組轉(zhuǎn)出ICU后對住ICU期間的好感度鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組之間感知度有統(tǒng)計學(xué)差異性（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組對住ICU期間的好感度比較Table 3 Comparison of satisfaction during the period of ICU.

3.討論

無創(chuàng)通氣（NPPV）越來越多地應(yīng)用在急、慢性呼吸衰竭中，尤其在慢性阻塞性肺病急性加重期并Ⅱ型呼衰中應(yīng)用及其廣泛，在基層醫(yī)院作為常規(guī)開展的一項技術(shù)。但由于鎮(zhèn)靜藥物均具有不同程度的呼吸、循環(huán)抑制等副作用，在基層醫(yī)院無創(chuàng)通氣的患者中較少應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療。

但由于無創(chuàng)通氣患者對面罩的不耐受或幽閉恐懼癥，加之譫妄和情緒激動，常?？赡軐?dǎo)致無創(chuàng)通氣失敗，需要?dú)夤懿骞躘4]。所以對接受無創(chuàng)通氣治療的患者謹(jǐn)慎的選擇合適的鎮(zhèn)靜藥是必要的，目標(biāo)是實施淺鎮(zhèn)靜，讓病人清醒有自主排痰能力的同時能耐受NPPV，讓患者舒適，帶機(jī)順應(yīng)同時減少氣管插管率[5]。

本研究選擇起效快，半衰期較短，鎮(zhèn)靜深度容易調(diào)節(jié)的丙泊酚或呼吸抑制作用弱的右美托咪定作為無創(chuàng)通氣鎮(zhèn)靜的藥物，在無創(chuàng)通氣患者中密切觀察下使用鎮(zhèn)靜治療，研究表明：鎮(zhèn)靜治療組患者的耐受性比非鎮(zhèn)靜組好，插管率低，譫妄的發(fā)生率低，帶呼吸機(jī)總時間縮短，轉(zhuǎn)出ICU后，對住ICU期間的感知度好，對照組則相反。

但是，鎮(zhèn)靜組有2例因為使用丙泊酚沒有及時監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中1例鎮(zhèn)靜深度過深，呼吸抑制進(jìn)行了緊急氣管插管，另1例出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)抑制，呼吸心跳驟停，進(jìn)行了及時的心肺復(fù)蘇?？梢婃?zhèn)靜治療對無創(chuàng)通氣患者是必要的，也是有效的。但必須在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有監(jiān)測才有鎮(zhèn)靜，按需鎮(zhèn)靜，才能避免不良事件的發(fā)生。