李珂　李明傳

中圖分類號 R452 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）01-0098-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.01.25

摘 要 目的：前瞻性研究恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素對乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者炎癥指標(biāo)及氧化應(yīng)激水平的影響。方法：將2015年1月-2016年8月武漢科技大學(xué)醫(yī)院收治的85例乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者按單雙號隨機分為對照組（42例）和觀察組（43例）。對照組患者給予恩替卡韋0.5 mg，qd；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予水飛薊素140 mg，tid。兩組患者療程均為48周。觀察兩組患者治療后血清乙型肝炎病毒（HBV）DNA、HBV e抗原（HBeAg）陰轉(zhuǎn)率，比較兩組患者治療前后血清肝功能指標(biāo)[膽紅素（TBil）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素18（IL-18）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]水平和Child-pugh評分，以及氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）]水平變化，并記錄其不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者血清肝功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；給藥48周后，觀察組患者血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，給藥48周后兩組患者血清中肝功能指標(biāo)水平、Child-pugh評分、炎癥指標(biāo)以及MDA、NO水平均顯著降低（P<0.05），SOD水平顯著升高（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善程度高于對照組（P<0.05）。對照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），停藥后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素可通過抑制炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)而改善乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者的肝功能；且兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于恩替卡韋單用。

關(guān)鍵詞 乙型病毒性肝炎；失代償期肝硬化；恩替卡韋；水飛薊素；肝功能；炎癥反應(yīng)；氧化應(yīng)激

ABSTRACT OBJECTIVE： To prospectively study the effects of entecavir combined with Silymarin on the inflammatory markers and oxidative stress level in patients with hepatitis B virus-related decompensated liver cirrhosis （HBV-DLC）. METHODS： A total of 85 HBV-DLC patients in Hospital of Wuhan Technology University during Jan. 2015-Aug. 2016 were divided into control group （42 cases） and observation group （43 cases） according to the single and double number random. Control group was given entecavir 0.5 mg， qd. Observation group was additionally given Silymarin capsules 140 mg， tid， on the basis of control group. Both groups were treated for 48 weeks. After treatment， HBV DNA and HBeAg negative conversion rate were observed. The levels of liver function indexes （TBil， AST， ALT）， the Child-pugh score and levels of inflammatory indexes （IL-18， IL-8， TNF-α）， the levels of oxidative stress indexes （MDA， SOD， NO） were compared between 2 groups before and after treatment. The occurrence of ADR was recorded. RESULTS： Before treatment， there was no statistical significance in liver function indexes， inflammatory factors or oxidative stress indexes of 2 groups （P>0.05）. After treatment for 48 weeks， serum HBV DNA and HBeAg negative conversion rate of observation group were higher than those of control group， but without statistical significance （P>0.05）. Compared with before treatment， liver function indexes levels， Child-pugh score， inflammatory indexes， MDA and NO levels of 2 groups were decreased significantly after treatment for 48 weeks （P<0.05）， while SOD level was decreased significantly （P<0.05）； the degree of improvement of above indexes in observation group was higher than control group （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of ADR between control group and observation group （P>0.05）， and both were improved after drug withdrawal. CONCLUSIONS： Entecavir combined with Silymarin can inhibit inflammatory reaction and relieve oxidative stress reaction to improve the liver function of HBV-DLC patients； drug combination better than entecavir alone.

KEYWORDS Hepatitis B virus； Decompensated liver cirrhosis； Entecavir； Silymarin； Liver function； Inflammatory reaction； Oxidative stress

乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）是導(dǎo)致肝硬化發(fā)生的高危因素，一旦乙肝患者發(fā)生門靜脈高壓、腹水或上消化道出血等癥狀，則提示病情進展至失代償期肝硬化，此時病情治療難度大，需長時間口服保肝藥物[1]。目前，臨床治療失代償期肝硬化常見藥為恩替卡韋、阿德福韋酯等，可單獨或與其他藥物聯(lián)用[2-4]。但恩替卡韋等抗病毒藥在長時間干預(yù)下可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，加上失代償期肝硬化發(fā)病機制復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等均與之相關(guān)，單獨用藥療效有限。水飛薊素具有解毒、抗脂質(zhì)過氧化、保護肝細(xì)胞膜等多種作用，適用于肝硬化等疾病的治療?；诖?，本研究擬研究恩替卡韋與飛薊素聯(lián)合用藥對乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者的治療作用，并以恩替卡韋單用為對照，比較其療效，為臨床恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素治療乙型病毒性肝炎失代償期肝硬提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[5]；（2）肝功能Child-pugh評分低于6分的患者；（3）無抗病毒藥物干預(yù)史的患者；（4）近期無激素、干擾素類藥物使用史的患者；（5）臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酒精性脂肪肝等其他肝病的患者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）腎、心、肺功能嚴(yán)重障礙的患者；（4）有甲狀腺疾病史的患者；（5）對相關(guān)藥物過敏的患者。

1.2 研究對象

以武漢科技大學(xué)醫(yī)院2015年1月-2016年8月收治的乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者為研究對象，共85例，按單雙號隨機分為對照組（n=42）與觀察組（n=43）。對照組中男性患者24例、女性18例，年齡21～62歲、平均年齡（40.10±2.61）歲，治療前HBV DNA平均為（5.16±1.30） lgcopies/mL。觀察組中男性患者25例、女性18例，年齡22～60歲、平均年齡（40.02±2.56）歲，治療前HBV DNA平均為（5.34±1.15） lgcopies/mL。對比兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法

對照組給予恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052237，規(guī)格：每片0.5 mg）0.5 mg，qd。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以水飛薊素膠囊（德國MADAUS GMBH公司，注冊證號：H20090217，規(guī)格：每粒140 mg），tid。兩組患者均連續(xù)用藥48周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

測定并記錄兩組患者治療48周后血清病毒學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況，HBV DNA<500 copies/mL提示陰轉(zhuǎn)，HBV e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)變成HBV e抗體（HBeAb）提示陰轉(zhuǎn)；測定兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TBil）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）等指標(biāo)，同時記錄治療前后Child-pugh評分[5]；治療前后清晨空腹抽取兩組患者外周血6 mL，分成2份，均以離心半徑為10 cm、3 000 r/min離心5 min，于-80 ℃冰箱中保存，備用。取其中一份血清樣品，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定其中炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素18（IL-18）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]水平，相關(guān)試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司；取另一份血清樣品，分別采用硫代巴比妥酸比色法、黃嘌呤氧化酶法、硝酸還原酶法測定其中氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）]水平，相關(guān)試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。并觀察記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，若理論頻數(shù)<5時行連續(xù)校正χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組內(nèi)治療前后的比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清病毒學(xué)指標(biāo)測定結(jié)果

治療48周后，觀察組患者HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率均高于對照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表1。

2.2 肝功能指標(biāo)測定及Child-pugh評分結(jié)果

治療前，兩組患者間TBil、AST、ALT水平及Child- pugh評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療48周后，兩組患者血清TBil、AST、ALT水平及Child-pugh評分均明顯降低（P<0.01），且觀察組明顯低于對照組（P<0.01），結(jié)果見表2[表中，t1（P1）為觀察組治療前后統(tǒng)計值，t2（P2）為對照組治療前后統(tǒng)計值，t3（P3）為兩組治療前統(tǒng)計值，t4（P4）為兩組治療后統(tǒng)計值。下表同]。

2.3 炎癥指標(biāo)測定結(jié)果

治療前，兩組患者血清IL-18、IL-8、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療48周后，兩組患者血清IL-18、IL-8、TNF-α水平較治療前均明顯降低（P<0.01），且觀察組明顯低于對照組（P<0.01），結(jié)果見表3。

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)測定結(jié)果

治療前，兩組患者血清MDA、SOD、NO水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療48周后，兩組患者血清MDA、NO水平較治療前均明顯降低（P<0.01），SOD水平較治療前明顯升高（P<0.01），且觀察組患者上述血清氧化應(yīng)激指標(biāo)改善程度高于對照組（P<0.01），結(jié)果見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

用藥期間兩組患者未見明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐3例，輕度腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%；對照組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.76%。停藥后均自行好轉(zhuǎn)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.573，P=0.449）。

3 討論

乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化的病程比肝功能代償能力長，屬于肝硬化晚期[6]。受肝源不足、手術(shù)價格貴等影響，大部分患者選擇抗病毒藥治療。恩替卡韋作為臨床常見抗病毒藥，屬于脫氧鳥嘌呤核苷類似物，通過抑制HBV多聚酶發(fā)揮抗HBV作用，口服起效快，且耐藥率較低，被認(rèn)為是慢性乙肝治療的首選藥物。體外試驗發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋抑制HBV作用比阿德福韋酯高至少300倍[7]，抗病毒作用強，可有效抑制HBV對肝細(xì)胞的影響，有利于減輕炎癥。殷燕等[8]研究表明，阿德福韋酯、恩替卡韋抗HBV作用無顯著差異，但恩替卡韋能更好地改善失代償期肝硬化患者肝功能及甲狀腺功能，安全性更高。本研究選擇恩替卡韋為對照組抗病毒藥物，治療48周，干預(yù)后患者血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為90.48%、35.71%，與觀察組比較無顯著差異，也肯定了恩替卡韋在乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者抗病毒中的作用。

乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化的發(fā)病機制尚不明確，有研究表明，失代償期肝硬化與炎癥密切相關(guān)[9-10]。IL-18被認(rèn)為是損傷肝細(xì)胞的主要炎癥因子，主要由巨噬細(xì)胞分泌，其不僅可促進輔助性T淋巴細(xì)胞因子的分化、增殖，而且可誘導(dǎo)IL-8等炎癥細(xì)胞因子大量釋放，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞局部炎癥發(fā)生，加快肝細(xì)胞壞死；同時，IL-18對巨核細(xì)胞有一定的刺激作用，致使NO產(chǎn)生，NO合酶上調(diào)，肝細(xì)胞中NO水平顯著升高，當(dāng)NO水平一旦高于NO生理濃度時，則能抑制線粒體呼吸作用及肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成致使組織細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，進一步損傷肝細(xì)胞。IL-8主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，對中性粒細(xì)胞有趨化及激活作用，可能導(dǎo)致活性氧代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，進而引發(fā)炎癥反應(yīng)。TNF-α一方面在機體免疫防御系統(tǒng)中發(fā)揮作用，另一方面參與機體炎癥反應(yīng)，肝細(xì)胞對TNF-α受體親和力強，TNF-α被認(rèn)為是肝損傷介導(dǎo)主要因子。

水飛薊素膠囊中主要含水飛薊賓、水飛薊丁等成分，具有抑制炎癥、改善氧化應(yīng)激、保護肝細(xì)胞膜、促肝細(xì)胞修復(fù)等多重功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率略高于對照組，雖然兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也可在一定程度提示恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素治療乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化效果更好。并且，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素聯(lián)合治療后患者血清IL-18、IL-8、TNF-α水平相比恩替卡韋單用下降更明顯，可能原因為水飛薊素對激活TNF-α相關(guān)刺激因子（由自由基介導(dǎo)）有一定的阻斷作用，通過減輕肝細(xì)胞活性氧以降低TNF-α水平，同時水飛薊素可有效阻斷TNF-α、核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）間正反饋調(diào)節(jié)過程，進而以抑制肝炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

氧化應(yīng)激反應(yīng)作為乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化發(fā)病的另一重要病因，臨床常見指標(biāo)包括MDA、NO、SOD等。乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化發(fā)生時，局部組織細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，表現(xiàn)出MDA、NO水平明顯升高，SOD水平明顯降低的特點。相關(guān)研究[13-14]表明，水飛薊賓（水飛薊素膠囊的主要成分）可通過降低非酒精性脂肪性肝炎患者血清及肝細(xì)胞中MDA水平，升高SOD水平（即抗脂質(zhì)過氧化）達到抑制炎癥的目的。本研究結(jié)果顯示，相比恩替卡韋單藥治療，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素治療后患者血清MDA、NO水平明顯降低，SOD水平明顯升高，結(jié)果提示，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素相比于恩替卡韋單用在改善患者肝功能上有明顯優(yōu)勢。分析其原因可能是水飛薊素通過其對肝細(xì)胞膜的保護作用，促進正常肝細(xì)胞生長，可增強肝細(xì)胞合成RNA及蛋白質(zhì)的功能，增強巨噬細(xì)胞活性，進而發(fā)揮抗脂質(zhì)過氧化、抑制炎癥等功能。另外本研究顯示，恩替卡韋與水飛薊素聯(lián)合用藥的臨床安全性較高，雖有少數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生，但停藥后均自動恢復(fù)正常。

綜上所述，相比恩替卡韋單藥治療，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素在改善乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者肝功能、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢，但在血清病毒學(xué)指標(biāo)改善方面無顯著差異。本研究受觀察時間、樣本例數(shù)等影響，尚未觀察其遠(yuǎn)期療效，這有待以后進一步的研究分析。

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（收稿日期：2017-05-25 修回日期：2017-09-25）

（編輯：林 靜）