汪燕 王宏 李海蛟 王旭 方海琴

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）17-2403-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.23

摘 要 目的：探討臨床藥師在多學(xué)科協(xié)作診療工作中的模式。方法：描述我院臨床藥師在參與多學(xué)科協(xié)作診療救治7例毒蘑菇中毒患者過程中擔(dān)負(fù)的職責(zé)及發(fā)揮的作用。結(jié)果與結(jié)論：在多學(xué)科協(xié)作診療小組內(nèi)，臨床藥師的主要工作內(nèi)容包括參與診療方案的制訂、采集野生蘑菇樣本、聯(lián)絡(luò)專家鑒定菌種、查文獻(xiàn)分析可能的中毒機(jī)制為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、調(diào)整優(yōu)化患者治療用藥方案、開展關(guān)于毒蘑菇知識(shí)的科普宣教活動(dòng)、預(yù)防管理藥品不良反應(yīng)以提高患者在整個(gè)診療過程中的用藥依從性，并在患者血液透析后肝功能無明顯改善的情況下提出了使用復(fù)方益肝靈膠囊的建議，最終患者癥狀明顯減輕，痊愈出院。由此，臨床藥師通過為臨床治療方案提供理論支持，優(yōu)化臨床治療方案，為后續(xù)的病例治療提供了有價(jià)值的參考，在多學(xué)科協(xié)作診療工作中可以發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞 毒蘑菇；中毒；救治；臨床藥師；多學(xué)科協(xié)作

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the mode of clinical pharmacists participating in multidisciplinary collaboration diagnosis and treatment. METHODS： The responsibilities and functions of clinical pharmacists participating in multidisciplinary collaboration diagnosis and treatment for 7 poisonous mushroom poisoning patients were described. RESULTS & CONCLUSIONS： In multidisciplinary collaboration diagnosis and treatment group， the main job content of clinical pharmacists included participation in the formulation of therapy plan， collection of wild mushroom sample， contaction of experts for identifing strains， review of literature and analysis of possible poisoning mechanisms to provide evidence for clinical， adjustment and optimization of treatment drug regimens for patients， carring out of popular science propaganda activities on poisonous mushrooms， prevention and management of adverse drug reactions to improve medication compliance of patients，providing the suggestions that using Compound yiganling capsule when there was no significant improvement in liver function after hemodialysis， and all patients were cured and discharged from the hospital finally. So， clinical pharmacists could provide theoretical support for clinical treatment， optimize the clinical treatment plan， provide a valuable reference for follow-up treatment， play an important role in multidisciplinary collaboration diagnosis and treatment.

KEYWORDS Poisonous mushrooms； Poisoning； Treatment； Clinical pharmacist； Multidisciplinary collaboration

安慶市位于安徽省西南部，該地區(qū)多山區(qū)、丘陵，生態(tài)環(huán)境良好、植被生長茂盛、氣候溫暖濕潤。每年夏秋兩季野生蘑菇生長旺盛，當(dāng)?shù)孛癖姾貌杉秤茫蚨鴷r(shí)有野生蘑菇中毒事件發(fā)生。2016年10-11月，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院（以下簡稱“我院”）相繼收治誤食野生毒蘑菇中毒的7例患者，由于野生毒蘑菇中毒發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要在短時(shí)間內(nèi)制訂合理有效的治療方案。經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科組織，臨時(shí)成立了由院內(nèi)腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、藥劑科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及院外真菌學(xué)專家組成的的多學(xué)科協(xié)作診療小組。筆者擬通過總結(jié)臨床藥師在7例野生蘑菇中毒所致急性腎功能衰竭患者的救治過程中發(fā)揮的作用，探討臨床藥師參與多學(xué)科協(xié)作診療工作的新模式。

1 臨床資料

此次誤食野生蘑菇中毒患者7例，男性2例，女性5例，年齡34～80歲，平均（59±14.79）歲，均為安慶市太湖縣農(nóng)民。陸續(xù)入院時(shí)間為2016年10月29日至11月10日，經(jīng)患者辨認(rèn)，均食用了當(dāng)?shù)胤Q為“面粉菇”的野生蘑菇，發(fā)病時(shí)間為誤食野生蘑菇3～72 h左右，均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1～2 d后癥狀加重轉(zhuǎn)入我院就診。初期中毒癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)，隨后出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，均診斷為急性腎功能衰竭伴急性肝功能損傷，其中有1例為重癥患者，病例相關(guān)陽性生化指標(biāo)（最高值）見表1。所有患者經(jīng)積極治療后均痊愈出院，住院病程7～17 d，平均（12±3.61） d。

2 治療過程及臨床藥師的參與

2.1 治療過程

2.1.1 一般治療方案 患者就診后，給予托拉塞米20 mg靜脈推注，促進(jìn)毒素排泄及保護(hù)腎功能；及時(shí)給予葡萄糖補(bǔ)液，吸氧，補(bǔ)充能量，維持水和電解質(zhì)平衡；心電監(jiān)護(hù)，定期檢查腎功能、肝功能、血凝等生化指標(biāo)。由于患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，采用托烷司瓊止吐、泮托拉唑抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。

2.1.2 血液透析 患者入院后立即給予血液透析，透析頻次為每周3次，根據(jù)血肌酐指標(biāo)決定透析停止的時(shí)間。血液透析是目前野生蘑菇致急性腎功能衰竭最有效的血液凈化手段[1-3]。血液透析可以清除體內(nèi)過多的水分和毒素，糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，有利于維生素、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進(jìn)腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生。

2.1.3 解毒劑復(fù)方益肝靈膠囊的應(yīng)用 患者肝功能指標(biāo)在透析后沒有明顯改善，臨床藥師查閱文獻(xiàn)后建議給予含水飛薊賓的復(fù)方益肝靈膠囊解毒護(hù)肝。水飛薊賓用于解毒時(shí)劑量推薦為50～60 mg/（kg·d），復(fù)方益肝靈膠囊以水飛薊賓計(jì)算每粒含量為80 mg，給予患者1日6次，每次8粒，飯后口服，用藥至患者肝功能指標(biāo)恢復(fù)到正常水平。7例患者使用復(fù)方益肝靈膠囊后，可逆性急性腎功能損傷得到恢復(fù)，肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)呈進(jìn)行性下降，最終均痊愈出院?；颊叱鲈呵案巍⒛I功能相關(guān)指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況見表2。

2.2 臨床藥師參與的工作

2.2.1 成為多學(xué)科協(xié)作診療小組中的一員 由于此次治療野生蘑菇中毒患者是以治療急性腎功能損傷為主的綜合診療，我院成立了以腎內(nèi)科醫(yī)師為核心，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、臨床藥師、檢驗(yàn)科技師、護(hù)理人員等院內(nèi)人員及院外真菌學(xué)專家組成的多學(xué)科協(xié)作診療組，以方便患者的診治、管理及隨訪，并根據(jù)協(xié)作診療小組的組織結(jié)構(gòu)明確各成員職責(zé)分工。多學(xué)科協(xié)作診療小組組織結(jié)構(gòu)圖見圖1，組內(nèi)各成員職責(zé)分工見表3。

2.2.2 中毒蘑菇樣本的采集 于第1例患者入院后次日，我院臨床藥師在患者家屬帶領(lǐng)下前往安慶市太湖縣新倉鎮(zhèn)采集可疑毒蘑菇樣本。臨床藥師準(zhǔn)備了采樣設(shè)備、工具和材料，在采樣前對(duì)樣本生長環(huán)境、生長狀態(tài)、樣本的全貌及菌蓋、菌褶、菌柄、菌環(huán)、菌托等局部的細(xì)節(jié)特征進(jìn)行了拍照；觀察記錄蘑菇的形態(tài)特征后進(jìn)行標(biāo)本采集，采集過程保持標(biāo)本的完整性，特別注意標(biāo)本菌環(huán)、菌托的完整性，詳細(xì)填寫標(biāo)本記錄標(biāo)簽；采集完成后使用鼓風(fēng)式烘箱將鮮標(biāo)本在不高于45 ℃的條件下烘干至恒質(zhì)量得干標(biāo)本，為后續(xù)的蘑菇標(biāo)本鑒定做準(zhǔn)備。

2.2.3 蘑菇種類的鑒定 在采集現(xiàn)場，拍下蘑菇樣本照片及記錄下蘑菇詳細(xì)的形態(tài)特征，以電子郵件的方式請(qǐng)國家疾病預(yù)防控制中心的真菌學(xué)專家做蘑菇種類的初步鑒定。形態(tài)學(xué)鑒定確定中毒蘑菇為擬卵蓋鵝膏菌（Amanita neoovoidea Hongo）[4]，后期的蘑菇分子生物學(xué)鑒定結(jié)果與此形態(tài)學(xué)鑒定結(jié)果一致。擬卵蓋鵝膏菌一般生長于夏秋季的亞熱帶針葉林或針闊混交林地上，較明顯的特征為成熟菌體菌柄被白色絮狀至粉末狀鱗片，基部腹鼓狀至白蘿卜狀，有菌環(huán)，菌蓋直徑5～9 cm，新鮮蘑菇有不愉快的氣味[5]。該菌因?yàn)樽訉?shí)體被白色粉末，當(dāng)?shù)厝罕娝追Q “面粉菇”，經(jīng)7例患者辨認(rèn)后確認(rèn)食用了此種蘑菇而導(dǎo)致中毒。擬卵蓋鵝膏菌新鮮蘑菇子實(shí)體及干標(biāo)本圖片見圖2、圖3所示。

2.2.4 分析中毒機(jī)制 根據(jù)蘑菇鑒定的結(jié)果，臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析可能的中毒機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)。擬卵蓋鵝膏菌隸屬于鵝膏屬鱗鵝膏組，誤食后可引起急性腎功能衰竭并伴有一定程度的急性肝損害。擬卵蓋鵝膏菌中毒引起急性腎功能衰竭的有毒成分可能為2-氨基-4，5-己二烯酸（2-amino-4，5-hexadienoic acid），該毒素對(duì)幾內(nèi)亞豬的致死劑量為100 mg/kg，有關(guān)其中毒機(jī)制尚不清楚[1]。文獻(xiàn)記載中毒患者肝、腎功能損害一般在誤食1～4 d后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝功能中度受損及急性腎小管間質(zhì)腎病、少尿或無尿、肌酐和尿素氮急劇升高[6-7]，其中血清肌酐值為鵝膏毒肽中毒的重要檢測指標(biāo)[8]。此次我院收治的中毒患者臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)與文獻(xiàn)[6-7]描述相符。

2.2.5 宣教培訓(xùn) 我院派出2名臨床藥師和1名醫(yī)師赴野生蘑菇中毒地，了解當(dāng)?shù)卮迕褚吧⒐降牟墒城闆r，對(duì)民眾科普宣傳有毒野生蘑菇知識(shí)，在山林路口等醒目位置張貼圖片，提示此種野生蘑菇有毒；通過微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布此次中毒事件的過程，提醒廣大民眾勿食用野生蘑菇，謹(jǐn)防中毒事件的再次發(fā)生；并對(duì)當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行蘑菇中毒救治知識(shí)的培訓(xùn)。通過科普宣教，將野生蘑菇中毒的防控延伸到社區(qū)，當(dāng)?shù)孛癖妼?duì)野生蘑菇中毒的認(rèn)識(shí)得到了提高。據(jù)了解，2017年該地區(qū)未出現(xiàn)因誤食擬卵蓋鵝膏菌中毒的病例。

3 臨床藥師參與的作用

3.1 臨床藥師在多學(xué)科診療協(xié)作小組內(nèi)的職責(zé)

醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任多學(xué)科協(xié)作診療組組長，臨床藥師參加診療組，其工作地點(diǎn)主要在腎內(nèi)科，擔(dān)任診療組聯(lián)絡(luò)秘書，當(dāng)病區(qū)出現(xiàn)蘑菇中毒患者，聯(lián)絡(luò)救治組會(huì)診，全程干預(yù)每一例蘑菇中毒患者的診療過程。臨床藥師的主要工作內(nèi)容為：①參與診療方案的制訂。②采集野生蘑菇樣本及樣本處理。③聯(lián)絡(luò)院外真菌學(xué)專家鑒定菌種。④查文獻(xiàn)分析可能的中毒機(jī)制，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。⑤調(diào)整優(yōu)化患者治療用藥方案：建議使用含水飛薊賓的復(fù)方益肝靈膠囊保肝。⑥開展關(guān)于毒蘑菇知識(shí)的科普宣教活動(dòng)。⑦預(yù)防管理藥品不良反應(yīng)，提高患者在整個(gè)診療過程中的用藥依從性：部分患者服用復(fù)方益肝靈膠囊后消化道癥狀加重，告知其應(yīng)飯后服用并增加飲水可減輕不良反應(yīng)癥狀；部分患者吞服時(shí)膠囊破裂導(dǎo)致口感苦澀，告知其膠囊應(yīng)整粒吞服。

3.2 調(diào)整給藥方案

臨床藥師查閱文獻(xiàn)[9-12]后得知，水飛薊賓在造成急性肝損害型鵝膏菌中毒的臨床應(yīng)用中取得了很好的效果，擬卵蓋鵝膏菌中毒可引起急性腎功能衰竭，也會(huì)造成肝功能發(fā)生一定損害，有些文獻(xiàn)中也有使用水飛薊素的報(bào)道[1，13]，對(duì)于鵝膏菌中毒引起肝功能損傷的患者，水飛薊素是目前已知的最有效的解毒藥物之一，水飛薊素的護(hù)肝作用機(jī)制主要包括：①具有酚類的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可穩(wěn)定自由基及活性氧類，有抗氧化活性以減少自由基對(duì)肝細(xì)胞膜的直接損傷；②通過影響細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽來阻止細(xì)胞膜的磷脂過氧化，從而維持肝細(xì)胞膜的完整，阻止肝毒性物質(zhì)進(jìn)入肝細(xì)胞實(shí)現(xiàn)對(duì)肝細(xì)胞的保護(hù)作用；③通過其在肝內(nèi)的代謝刺激肝細(xì)胞、激活核糖RNA 的生物合成，促進(jìn)膜蛋白的合成，及時(shí)修復(fù)受損的細(xì)胞膜[14]。水飛薊素是從野生植物薊中提取的有效藥用成分的總稱，主要包含水飛薊賓、異水飛薊賓、水飛薊寧、水飛薊亭等，在水飛薊素中，水飛薊賓含量最高且活性作用也最強(qiáng)，在一些歐洲國家，水飛薊賓已被批準(zhǔn)為專門治療鵝膏菌中毒的藥物[1]。復(fù)方益肝靈膠囊的主要成分為水飛薊賓和五仁醇，五仁醇為中藥五味子的提取物，也可顯著降低肝損傷患者轉(zhuǎn)氨酶水平，兩者聯(lián)合制成的復(fù)方制劑比水飛薊賓單用能更有效地保護(hù)肝細(xì)胞功能、快速促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)并提高肝解毒能力，因此臨床藥師建議本次毒蘑菇中毒患者使用復(fù)方益肝靈膠囊。

4 討論

4.1 采集鑒定蘑菇的意義

由于患者在發(fā)病前有野生蘑菇攝食史，結(jié)合病史考慮為毒蘑菇中毒。根據(jù)多學(xué)科協(xié)作診療小組的分工，臨床藥師的任務(wù)之一為迅速采集可疑中毒蘑菇的樣本，以確定可能導(dǎo)致中毒的蘑菇種類。我國已有的關(guān)于蘑菇中毒的文獻(xiàn)絕大多數(shù)都只針對(duì)中毒癥狀進(jìn)行描述而沒有明確蘑菇種類，原因之一是在救治過程中缺少標(biāo)本的采集和有效鑒定。采集形態(tài)保持完好的可疑野生蘑菇樣本，由經(jīng)驗(yàn)豐富的蘑菇分類學(xué)專家進(jìn)行形態(tài)學(xué)鑒定是最為快速的蘑菇種類鑒別方法。臨床藥師具有扎實(shí)的藥理學(xué)、生藥學(xué)、植物化學(xué)等專業(yè)知識(shí)，能解決與藥學(xué)相關(guān)專業(yè)的已知或潛在的問題，故對(duì)于蘑菇樣本的采集處理及蘑菇形態(tài)特征的描述，較臨床醫(yī)師更具優(yōu)勢。在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師通過采集樣本，及時(shí)與真菌學(xué)專家進(jìn)行溝通，這對(duì)于中毒患者的毒源鑒定、蘑菇中毒預(yù)防和中毒后針對(duì)性治療具有重要意義。

4.2 宣教培訓(xùn)的必要性

在我國，誤食野生蘑菇中毒是一項(xiàng)較為突出的公共衛(wèi)生問題，臨床藥師到中毒事發(fā)地向當(dāng)?shù)孛癖娦麄鞫灸⒐街R(shí)，幫助民眾提高識(shí)別毒蘑菇的能力，能減少誤食野生毒蘑菇事件的再度發(fā)生。鄉(xiāng)村醫(yī)師是農(nóng)村患者毒蘑菇中毒后的第一救治人，但多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)師缺乏對(duì)毒蘑菇的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。通過對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)師救治蘑菇中毒知識(shí)技能的培訓(xùn)，可提高其診斷治療水平，為中毒患者得到有效救治贏得時(shí)間。在多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)向公共衛(wèi)生領(lǐng)域延伸，這為臨床藥師今后的工作方向找到了一個(gè)新的切入點(diǎn)。

4.3 臨床藥師在多學(xué)科協(xié)作模式中的積極作用

野生毒蘑菇中毒目前沒有特效治療藥物，死亡率極高[2]，多學(xué)科協(xié)作模式可以在最短時(shí)間內(nèi)保證患者得到全面的治療。與傳統(tǒng)的工作模式有所不同，臨床藥師根據(jù)對(duì)蘑菇種類進(jìn)行鑒定，通過有效的途徑分析中毒機(jī)制，可為臨床治療方案提供理論支持，并優(yōu)化臨床治療方案，為后續(xù)的病例治療提供了有價(jià)值的參考。7例患者治療結(jié)果表明，臨床藥師建議使用的復(fù)方益肝靈膠囊在治療毒蘑菇中毒致急性肝腎功能損害中是有效的，這有助于提升臨床藥師在多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)中的地位，臨床藥師從現(xiàn)有證據(jù)的使用者轉(zhuǎn)變?yōu)樽C據(jù)的創(chuàng)造者[15]。臨床藥師深入臨床一線開展工作，利用扎實(shí)的藥學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，提供藥物治療依據(jù)，是臨床藥師在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)工作中努力的新方向。

多學(xué)科協(xié)作模式是以患者為中心，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)力量為基礎(chǔ)，為患者提供及時(shí)、有效的治療方案的工作模式。從7例野生蘑菇中毒患者成功救治的案例中發(fā)現(xiàn)，臨床藥師借助多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)，在中毒蘑菇品種的鑒定、中毒機(jī)制的分析、治療方案的優(yōu)化及實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)等方面具有優(yōu)勢。臨床藥師第一時(shí)間留存處理患者的尿樣、血樣，積極參與擬卵蓋鵝膏菌毒理研究（目前該鵝膏菌的毒性成分分析、動(dòng)物毒理研究尚在進(jìn)行，研究結(jié)果將另文發(fā)表），可獲得更有價(jià)值的治療信息和研究成果。臨床藥師在參與多學(xué)科協(xié)作診療模式中，可以利用自己的科研實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)科研思路、培養(yǎng)科研素養(yǎng)，提高臨床藥師科研能力，解決臨床問題。綜上，7例蘑菇中毒患者的成功救治為臨床藥師在多學(xué)科協(xié)作診療中新的工作模式提供了參考。

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（收稿日期：2018-01-03 修回日期：2018-04-20）

（編輯：劉 萍）