張潔銘 王亞楠 李琛 蔡毅 王文杰 崔丹 毛宗福

中圖分類號(hào) R195；R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）17-2425-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.28

摘 要 目的：基于基本藥物制度實(shí)施成熟背景下，調(diào)查湖北省某市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方用藥情況，為指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥提供參考。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法，選取湖北省某市6個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2014年1月-2016年12月的門診處方，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）與國(guó)際合理用藥網(wǎng)絡(luò)（INRUD）共同開發(fā)的處方指標(biāo)體系分析用藥情況。結(jié)果：2014-2016年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)螐執(zhí)幏狡骄幤窋?shù)均逐年下降，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為2.67、2.57、2.33種/張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為5.05、4.84、3.59種/張；在單張?zhí)幏剿幤菲骄M(fèi)用上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐年下降，分別為57.54、55.27、36.36元/張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐年增加，分別為36.80、37.87、52.13元/張；在基本藥物使用比例上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為94.44%、90.32%、97.22%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為89.40%、91.25%、97.22%，均已接近WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)；在抗菌藥物使用上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的抗菌藥物處方率分別為49.42%、47.58%、45.46%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抗菌藥物處方率分別為41.90%、39.77%、43.46%，均超過(guò)WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)；在激素使用上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的激素處方率分別為6.38%、5.75%、5.17%，均在WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激素處方率分別為12.71%、9.90%、9.46%，已趨于WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方使用前5位的藥品均集中在抗菌藥物上。結(jié)論：湖北省某市6個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診處方趨于合理，但仍存在抗菌藥物使用過(guò)多的情況，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理和監(jiān)督。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；門診處方；合理用藥；湖北省

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the status quo of drug use of outpatient prescriptions in primary medical institutions in a city of Hubei province based on the background of the implementation of Essential Medicine System， and to provide reference for rational drug use in primary medical institutions. METHODS： A random number table method was used to select outpatient prescriptions from hospital information system of 6 primary medical institutions （2 community health service centers and 4 township health centers） in a city of Hubei province during Jan. 2014-Dec. 2016. The situation of drug use was analyzed by using prescription index system jointly developed by WHO and INRUD. RESULTS： In 2014-2016， the average number of drugs in each prescription was decreased significantly in community health service centers and township health centers. There were 2.67， 2.57 and 2.33 species/pieces in community health service centers， and 5.05， 4.84 and 3.59 species/pieces in township health centers. The drug cost of each prescription were decreased in community health service centers year by year， being 57.54， 55.27 and 36.36 yuan/piece； those of township health centers were increased year by year， being 36.80， 37.87 and 52.13 yuan/piece， respectively. The proportions of prescription essential medicine were 94.44%， 90.32%， 97.22% in community health service centers； those of township health centers were 89.40%， 91.25%， 97.22%， which were all close to the standard recommended by WHO. The proportions of antibiotics prescription were 49.42%， 47.58% and 45.46% in community health service centers； those of township health centers were 41.90%， 39.77% and 43.46%， which were all higher than the standard recommended by WHO. The proportions of hormone prescription were 6.38%， 5.75% and 5.17% in community health service centers， which were within the standard recommended by WHO； those of township health centers were 12.71%， 9.90% and 9.46%， which would tend to the standard recommended by WHO. In addition， top 5 drugs were all antibacterial drugs in primary medical institutions. CONCLUSIONS： The outpatient prescriptions are reasonable in 6 primary medical institutions of a city in Hubei province. However， there still is excessive use of antibacterial drugs； township health centers need further supervision and management in particularly.

KEYWORDS Primary medical institutions； Outpatient prescriptions； Rational drug use； Hubei province

為了減輕人民群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)并促進(jìn)合理用藥，2009年8月，我國(guó)正式建立實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，并率先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣實(shí)施[1]。藥品的合理使用關(guān)乎人民群眾的健康和生命安全，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥一直以來(lái)廣受關(guān)注[2]。本研究于2014-2016年全年對(duì)湖北省某市6個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方進(jìn)行了抽樣調(diào)查，以期通過(guò)分析門診處方用藥情況的變化來(lái)了解基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)國(guó)家基層衛(wèi)生綜合改革監(jiān)測(cè)與調(diào)查方案[3]，采用隨機(jī)數(shù)字表法，抽取湖北省麻城市有代表性的6個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從其醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中導(dǎo)出2014年1月-2016年12月的門診處方并輔以紙質(zhì)處方進(jìn)行用藥情況的調(diào)查分析。由于處方數(shù)據(jù)較大，本研究采用系統(tǒng)抽樣的方法，先對(duì)處方進(jìn)行編號(hào)，再按照等距離抽樣，每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月抽取100張?zhí)幏剑?年共抽取21 600張?zhí)幏健?/p>

1.2 研究指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

參考世界衛(wèi)生組織（WHO）與國(guó)際合理用藥網(wǎng)絡(luò)（INRUD）共同開發(fā)的處方指標(biāo)體系[4]設(shè)立了6項(xiàng)指標(biāo)：①單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)=處方藥品總數(shù)/處方總數(shù)，其WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)為1.6～2.8種/張；②單張?zhí)幏狡骄幤焚M(fèi)用=處方藥品金額/處方總數(shù)；③抗菌藥物處方率=至少含有1種抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%，其WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)為20.0%～26.8%；④注射劑處方率=至少含有1種注射劑處方數(shù)/處方總數(shù)×100%，其WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)為13.4%～24.1%；⑤激素處方率=至少含有1種激素處方數(shù)/處方總數(shù)×100%，WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)為0～9.95%；⑥基本藥物使用比例=基本藥物藥品數(shù)/處方藥品總數(shù)（中成藥+西藥）×100%，WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)為100%。基本藥物判斷依據(jù)為《國(guó)家基本藥物目錄》（2012版）和《湖北省基本藥物集中招標(biāo)目錄》（2014年版）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、合并與賦值處理，形成最終分析數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，數(shù)據(jù)分析思路包括：（1）對(duì)比2014-2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)、單張?zhí)幏剿幤菲骄M(fèi)用、費(fèi)用<20元的處方占比、費(fèi)用>100元的處方占比、單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用最低額、單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用最高額、基本藥物使用比例、抗菌藥物處方率、注射劑處方率和激素處方率情況；（2）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方用藥進(jìn)行排序，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院排名前5位的處方用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方用藥的差異情況

單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)的分析結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014-2016年單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)分別為2.67、2.57、2.33種/張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為5.05、4.84、3.59種/張，均高于WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)1.6～2.8種/張[5]，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)均高于同期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在單張?zhí)幏剿幤菲骄M(fèi)用上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呈逐年下降趨勢(shì)，并于2016年降低到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費(fèi)用水平之下（36.36元/張<52.13元/張）；與之相反，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的單張?zhí)幏剿幤菲骄M(fèi)用在2014-2016年逐年上升。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方費(fèi)用<20元的處方占比與>100元的處方占比情況均呈上升趨勢(shì)，提示處方的費(fèi)用分布趨于分散；在處方費(fèi)用范圍區(qū)間上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用的最高額與最低額之差呈增加趨勢(shì)，由2 153.08元增加到3 445.09元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用的最高額與最低額之差呈降低趨勢(shì)，由490.28元降低到460.45元。2014-2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方整體情況見表1。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方用藥合理性情況及改進(jìn)

進(jìn)一步分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品合理使用情況，結(jié)果顯示，2014-2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用比例整體呈上升趨勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為94.44%、90.32%、97.22%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為89.40%、91.25%、97.22%，均接近WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)100%[5]。抗菌藥物使用方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014-2016年的抗菌藥物處方率呈下降趨勢(shì)，由2014年的49.42%降低到2016年的45.46%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則處于波動(dòng)狀態(tài)，由2014年的41.90%反而升高到2016年的43.46%，二者均超過(guò)WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)（20.0%～26.8%）。與抗菌藥物使用情況相似的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的注射劑處方率逐年下降，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的則處于波動(dòng)狀態(tài)，二者均遠(yuǎn)超過(guò)WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)（13.4%～24.1%）。此外，關(guān)于激素的使用方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用均呈逐年下降趨勢(shì)，并于2016年達(dá)到WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。2014-2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方用藥情況見表2。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用前5位藥品情況

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2014-2016年藥品使用前5位的藥品中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3年均出現(xiàn)的藥品分別有左氧氟沙星、頭孢呋辛、克林霉素等藥物；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3年排名第一的藥品均為頭孢呋辛，其是最常用的處方藥物。此外與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地塞米松、利巴韋林等使用頻次也相對(duì)較高。2014-2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用前5位的藥品情況見表3。

3 討論

3.1 處方的規(guī)范性有待進(jìn)一步提高

對(duì)抽取的原始紙質(zhì)處方進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在較多的處方不合規(guī)的問題，例如在開具處方的時(shí)候未使用藥品規(guī)范名稱、用法、用量不清晰，字跡書寫難以辨認(rèn)，單張門診處方超過(guò)5種藥品等，此類問題在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生較多[6]。在調(diào)查的6家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，有5家均存在此類問題。因此，建議進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方規(guī)范性管理，進(jìn)一步落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥，規(guī)范處方的書寫，有利于進(jìn)一步對(duì)基層用藥合理性的監(jiān)管和監(jiān)測(cè)[7]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方整體情況

我國(guó)2007年出臺(tái)的《處方管理方法》中明確指出，每張?zhí)幏接盟幏N數(shù)不得超過(guò)5種[8]。當(dāng)藥物種類使用越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，當(dāng)合并用藥種數(shù)為6～10種時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)到10%，WHO的單張?zhí)幏剿幤窋?shù)的推薦標(biāo)準(zhǔn)是1.6～2.8種/張[9]。樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)均逐年下降，但2016年的結(jié)果仍超過(guò)WHO的參考值。在單張?zhí)幏剿幤菲骄M(fèi)用上，結(jié)果提示要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費(fèi)用監(jiān)管，杜絕大處方等違規(guī)處方。此外，從處方費(fèi)用<20元與>100元的處方占比分布來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方費(fèi)用分布范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)；單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用最高額的升高，反映出對(duì)大處方現(xiàn)象的管控需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌藥物和注射劑使用率較高

有研究報(bào)道，我國(guó)抗菌藥物的濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重[10]?？咕幬锏臑E用的原因在于，長(zhǎng)期對(duì)藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知，導(dǎo)致處方人員和患者在治療過(guò)程中，過(guò)度的依賴抗菌藥物。近年來(lái)，隨著WHO的呼吁以及我國(guó)對(duì)相關(guān)藥品合理使用認(rèn)識(shí)的提高，抗菌藥物的規(guī)范使用逐步得到推廣，抗菌藥物使用率得到控制[11]。在基本藥物制度和處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施的背景下，樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抗菌藥物處方率逐年下降，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況尤為明顯，但二者的指標(biāo)仍遠(yuǎn)高于WHO的推薦標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)水平可決定接診的疾病嚴(yán)重程度不同，決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抗菌藥物處方率和注射劑處方率整體較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心低，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年的抗菌藥物處方率與注射劑處方率較2015年出現(xiàn)了反彈，提示應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抗菌藥物和注射劑使用的管理。此外，基本藥物使用比例的逐年上升，到2016年已達(dá)到97.22%，原因一方面是基本藥物目錄能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥要求，在價(jià)格方面較同類藥物更有優(yōu)勢(shì)；另一方面是隨著醫(yī)療改革的不斷進(jìn)步，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥行為受到了限制，由此說(shuō)明，隨著基本藥物制度的貫徹落實(shí)，基本藥物已得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可和接受[12]。

3.4 處方藥物使用前5位情況

從樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2014-2016年處方使用排名前5位的藥品可以看出，無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，最常用的藥物主要集中在抗菌藥物上，與抗菌藥物處方率較高相符合，提示應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管使用。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方使用前5位的藥品是治療基層常見病的首選藥。因此，應(yīng)注重基層常用藥品的供應(yīng)，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥[13]。

3.5 結(jié)論與建議

通過(guò)對(duì)湖北省某市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方用藥情況分析，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療中仍然存在單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)和藥品平均費(fèi)用分布范圍擴(kuò)大、抗菌藥物和注射劑處方率高等不合理用藥的情況，需要進(jìn)一步管理和控制。對(duì)此，筆者提出建議：第一，加強(qiáng)行政干預(yù)，限制抗菌藥物的使用。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的抗菌藥物進(jìn)行限制，可以通過(guò)限制抗菌藥物的種類和總量。第二，重視全民健康知識(shí)教育，通過(guò)普及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，幫助患者明白不合理用藥的危害。第三，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方醫(yī)生的合理用藥培訓(xùn)，提高其處方水平。

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（收稿日期：2018-03-03 修回日期：2018-07-15）

（編輯：鄒麗娟）