北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊中心編

1 以處方為重心的方式

以處方為重心的方式是指那些為患者調劑藥品時的執(zhí)業(yè)活動。這些執(zhí)業(yè)活動包括仿制藥替換、處方集調整、藥物信息服務、圍繞藥品涉及的疾病教育、藥品應用的臨床規(guī)范和個別藥物的監(jiān)測。這些干預活動都發(fā)生在處方調劑的地方和調劑的時候，或者按照處方數據分析的結果進行干預。在后一種情況下，在患者交完處方后，就排隊等待藥師的用藥交代和指導。由于這些活動都是在調劑處方的時候進行，多數是面對面的溝通并且通常是零散的，因為每個患者只進行一次處方調配。這些涉及的活動是變化多樣的，都是在藥師自行決定或是在醫(yī)療保險計劃即支付方特別要求下實施的。通常是列出可以接受的干預措施清單，當藥師認為適當時就會執(zhí)行其中適宜的干預措施。執(zhí)行的活動取決于在調劑處方時藥師和患者的“可用時間”，藥師通常還會在與患者詳盡面談結束后做簡略的藥歷記錄。總之，這些活動都始于處方，幾乎都是將關注點放在個別藥品上。

以這種方式執(zhí)行干預活動有優(yōu)勢也有挑戰(zhàn)。最大的優(yōu)勢就是支付方認可這種服務體系并給予經濟補償，但這也需要藥師接受一定的培訓。由于這些干預活動由藥師判斷決定，只有那些藥師確認無疑的干預活動才會有信心提供給患者。對于想要以一種快速和容易的方法來提供這些服務的藥師來說，這被認為是一種優(yōu)勢。

當然，執(zhí)行這些干預活動也存在一些挑戰(zhàn)。也許對于患者和處方者的最大挑戰(zhàn)是所有藥師無法以相似的方式提供標準服務?；颊吆吞幏秸邔Υ烁械嚼Щ?，也給支付方帶來一定的挑戰(zhàn)，因為支付方需要努力理解和確定大量干預的價值。此外，這些干預活動可能會破壞處方調劑過程，這種破壞性可能會使處方調劑過程變得更加低效，且缺乏精確性。

此外，這些干預活動的偶然性無法滿足其他患者監(jiān)護提供者和醫(yī)療團隊成員的要求和期望。而且因為不允許處方者把患者介紹到指定藥房，所以，快速讓患者接受這項服務成為棘手的問題。其他挑戰(zhàn)包括：這些服務對于患者治療結局的影響是有限的；與可以獲得費用支付的服務相比，這些服務的經濟價值較低。相比其他醫(yī)療服務專業(yè)人員來說，此項服務的費用相對較低，故很難以這種方式建立患者監(jiān)護的執(zhí)業(yè)行為。

也許，對于以處方為重心的方式來說，最具威脅的挑戰(zhàn)在于其運行結構中存在利益沖突，即如果以處方為重心的方式導致處方藥或非處方藥使用量增加，那么藥師即可從處方決策中獲利。這就是問題所在，人們無法接受醫(yī)師因對患者用藥做出決策（開具處方），而從藥品銷售中獲利。這就是美國以及其他國家嚴禁醫(yī)師經營藥房的原因。若要堅持以處方為重心的方式，則需要謹慎處理經濟和倫理上的利益沖突。為了成功開展這項業(yè)務，藥師將不得不把調劑處方業(yè)務和職能從患者監(jiān)護業(yè)務和監(jiān)護流程中分離出來。為了使藥師可提供以處方為重心的藥物治療管理服務，還需要做很多的工作。

2 以患者為中心的方式

本書將詳細描述這種方式，具體情況見附圖，這種方式將稱為以患者為中心的方式。

這種藥物治療管理服務的方式與處方調劑完全分開。這種方式的執(zhí)業(yè)者需要經過特別的訓練，通常他們是工作在診所、患者家里、零售藥房里與處方調劑區(qū)分開的獨立區(qū)域、心理健康機構（Mental Health）等地方的藥師，或作為醫(yī)療小組或老人和殘疾人起居護理機構（Assisted Living）的咨詢藥師。當然這種方式也包括患者本人。執(zhí)業(yè)者的服務通常需要預約，面對面或通過電話與患者溝通，系統(tǒng)性地提供統(tǒng)一的服務，按照特定的監(jiān)護標準服務于每位患者。這種方式是基于藥學監(jiān)護實踐行為的一種垂直型的專業(yè)深度服務。這種以患者為中心的服務需要先了解每位患者的用藥體驗，包括他們的顧慮、偏好、信仰和用藥行為。這種服務需要患者全程參與，從最初評估藥物相關需求到確認藥物治療問題，從建立治療目標到擬定監(jiān)護計劃，再到隨訪評估，來確定患者經歷的實際治療結局。這種方式也有很多優(yōu)勢和挑戰(zhàn)。

其優(yōu)勢在于以患者為中心的方式與醫(yī)療團隊提供監(jiān)護服務相一致并很容易融為一體。處方者很容易將患者介紹給執(zhí)業(yè)者。以患者為中心的方式在術語定義和服務標準上與醫(yī)學、護理、牙醫(yī)和動物醫(yī)學相一致。當執(zhí)業(yè)者用以患者為中心的方式提供藥物治療管理服務時，執(zhí)業(yè)者可以要求較高的補償以從經濟上維持這項服務。由于廣泛的執(zhí)業(yè)記錄足以衡量服務的結果和經濟作用，因此這些服務始終有樂觀的投資回報(Return On Investment, ROI）。這種方式存在的挑戰(zhàn)也顯而易見。例如，對藥學監(jiān)護實踐中執(zhí)業(yè)者的訓練還沒有成為多數藥學院關注的焦點。此外，這一方式要求藥師投入時間提供這項服務，并要求有意義地記錄患者用藥情況。由于這項服務相對較新，所以支付者仍在猶豫是否應該補償藥師投入的相應時間和精力。此外，這項服務的經濟效益主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體系預算的醫(yī)療費用節(jié)余上，而不是預算的藥品費用節(jié)余上。

附圖 以患者為中心的方式

因此，對于那些試圖降低藥品開支而節(jié)約預算的人來說，推行這種服務會比較困難。

本書其余部分將詳細討論如何提供以患者為中心的藥物治療管理服務。然而，應該由誰來負責提供這些服務，這一問題非常值得思考。

3 藥物治療管理服務中需要承擔的責任

藥物治療管理是每一位參與患者藥物治療決策者的責任。在一定程度土，藥物治療管理目前已經成為患者監(jiān)護的臨床日常工作。當然，這需要處方醫(yī)師在全科或?？祁I域具備藥物治療管理的相關經驗。然而邏輯上，隨著臨床用藥種類越來越多和治療方案越來越復雜，當藥物治療管理超出醫(yī)師日常的監(jiān)護范圍，或患者正在服用高風險藥品，或患者無法達到預期治療目標時，醫(yī)師會有意尋求幫助。

提供藥物治療管理服務的執(zhí)業(yè)者并非要取代醫(yī)師、調劑處方的藥師或其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者。藥物治療管理服務是現(xiàn)行患者用藥治療監(jiān)護工作的補充，可促進藥物治療的有效性和安全性。與藥物治療相關的崗位責任已經變得更加多樣和復雜，以至于對這種執(zhí)業(yè)者的需求變得非常緊迫。本質上，提供藥物治療管理服務的執(zhí)業(yè)者是醫(yī)療衛(wèi)生體系內患者監(jiān)護的新成員。這就意味著這樣的執(zhí)業(yè)者可能需要接受專門的訓練才能勝任這些服務。

長期以來，藥物治療一直是藥師關注的焦點。在過去60年中，調劑處方藥一直是大多數藥師的主要責任。然而，自從20世紀60年代以來，藥師一直在擴展他們的崗位職責范圍，現(xiàn)已延伸到患者監(jiān)護領域。隨著藥師的正規(guī)教育從20世紀50年代的2年延長到2012年不同項目的6年、7年或8年，藥師接受正規(guī)的用藥教育比任何其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士都多。為學習掌握如何使用藥品，美國和世界各國的藥師教育正在朝著最低5年制的藥學博士學位（有些情況長達8年）的方向發(fā)展。盡管自2000年起美國的藥學課程內容已經關注到培養(yǎng)執(zhí)業(yè)者提供藥物治療管理服務的能力，但還是有必要增加額外的訓練，運用藥學監(jiān)護實踐的執(zhí)業(yè)理念和患者監(jiān)護流程，將服務聚焦于患者以及患者服用的所有藥品上。通過這樣的訓練，藥師可以將所學到的必要和最新知識用于監(jiān)護患者的服務之中。然而，由于缺乏對這些服務價值的認可和費用支付，一直制約著這些服務的發(fā)展。隨著藥物治療管理服務逐漸成為最佳患者監(jiān)護的一項必要手段，這種現(xiàn)象正在發(fā)生改變。藥物治療管理服務為社會用藥引入了一種新的標準模式。這些服務標準將確保個體患者按照醫(yī)囑服用藥品，以達到最合適、最有效、盡可能最安全和便捷的效果。但有許多可變因素會影響到這些治療決策。這些可變因素包括患者的個體信息，尤其是患者的病情以及正在使用治療疾病的藥品。由于圍繞藥品使用的學科在過去30年中快速擴展，復雜的知識對于系統(tǒng)、全面和一致的治療決策十分必要，這就界定了藥物使用的新標準。

實施這項標準需要具備藥理學、藥代動力學、生物藥劑學、藥物治療學、毒理學和人體化學以及病理生理學和患者行為學等領域更為廣泛的知識。盡管任何掌握專業(yè)知識并具有系統(tǒng)和全面的藥物治療決策經驗的醫(yī)療專業(yè)人員都可以提供藥物治療管理服務，但對于實施這項服務，似乎只有藥師才是最符合邏輯的執(zhí)業(yè)者。

我們關注的不是誰能或者不能提供這項服務。所有的患者監(jiān)護提供者，不管是醫(yī)師、醫(yī)師助理、護士、從業(yè)護士，還是其他臨床專業(yè)人員，他們的知識和執(zhí)行的服務都存在重疊的問題。然而，為了給患者監(jiān)護增加獨特價值，每位患者監(jiān)護提供者必須擁有特定的知識，才可以承擔相應的責任。醫(yī)師確認、解決和預防疾病問題，護士則確認、解決和預防護理問題，而對于藥物治療管理服務來說，其責任包含確認、解決和預防藥物治療問題。為了優(yōu)化患者監(jiān)護服務，藥師正準備承擔這些崗位責任。

我們將把提供藥物治療管理服務的人員稱為執(zhí)業(yè)者或臨床人員。那么可以假定我們指的是一個受過專門訓練的藥師，他已證明有能力提供高品質的藥物治療管理服務。當然，受過相似高等教育和臨床訓練的護士或醫(yī)師也有資格提供該服務。

原文摘編自《藥學監(jiān)護實踐方法》（第三版）第1章《藥物治療管理服務概述》