北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心編

1 以處方為重心的方式

以處方為重心的方式是指那些為患者調(diào)劑藥品時(shí)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。這些執(zhí)業(yè)活動(dòng)包括仿制藥替換、處方集調(diào)整、藥物信息服務(wù)、圍繞藥品涉及的疾病教育、藥品應(yīng)用的臨床規(guī)范和個(gè)別藥物的監(jiān)測(cè)。這些干預(yù)活動(dòng)都發(fā)生在處方調(diào)劑的地方和調(diào)劑的時(shí)候，或者按照處方數(shù)據(jù)分析的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)。在后一種情況下，在患者交完處方后，就排隊(duì)等待藥師的用藥交代和指導(dǎo)。由于這些活動(dòng)都是在調(diào)劑處方的時(shí)候進(jìn)行，多數(shù)是面對(duì)面的溝通并且通常是零散的，因?yàn)槊總€(gè)患者只進(jìn)行一次處方調(diào)配。這些涉及的活動(dòng)是變化多樣的，都是在藥師自行決定或是在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃即支付方特別要求下實(shí)施的。通常是列出可以接受的干預(yù)措施清單，當(dāng)藥師認(rèn)為適當(dāng)時(shí)就會(huì)執(zhí)行其中適宜的干預(yù)措施。執(zhí)行的活動(dòng)取決于在調(diào)劑處方時(shí)藥師和患者的“可用時(shí)間”，藥師通常還會(huì)在與患者詳盡面談結(jié)束后做簡(jiǎn)略的藥歷記錄?？傊?，這些活動(dòng)都始于處方，幾乎都是將關(guān)注點(diǎn)放在個(gè)別藥品上。

以這種方式執(zhí)行干預(yù)活動(dòng)有優(yōu)勢(shì)也有挑戰(zhàn)。最大的優(yōu)勢(shì)就是支付方認(rèn)可這種服務(wù)體系并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但這也需要藥師接受一定的培訓(xùn)。由于這些干預(yù)活動(dòng)由藥師判斷決定，只有那些藥師確認(rèn)無(wú)疑的干預(yù)活動(dòng)才會(huì)有信心提供給患者。對(duì)于想要以一種快速和容易的方法來(lái)提供這些服務(wù)的藥師來(lái)說(shuō)，這被認(rèn)為是一種優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)然，執(zhí)行這些干預(yù)活動(dòng)也存在一些挑戰(zhàn)。也許對(duì)于患者和處方者的最大挑戰(zhàn)是所有藥師無(wú)法以相似的方式提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)?；颊吆吞幏秸邔?duì)此感到困惑，也給支付方帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)，因?yàn)橹Ц斗叫枰斫夂痛_定大量干預(yù)的價(jià)值。此外，這些干預(yù)活動(dòng)可能會(huì)破壞處方調(diào)劑過(guò)程，這種破壞性可能會(huì)使處方調(diào)劑過(guò)程變得更加低效，且缺乏精確性。

此外，這些干預(yù)活動(dòng)的偶然性無(wú)法滿(mǎn)足其他患者監(jiān)護(hù)提供者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的要求和期望。而且因?yàn)椴辉试S處方者把患者介紹到指定藥房，所以，快速讓患者接受這項(xiàng)服務(wù)成為棘手的問(wèn)題。其他挑戰(zhàn)包括：這些服務(wù)對(duì)于患者治療結(jié)局的影響是有限的；與可以獲得費(fèi)用支付的服務(wù)相比，這些服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值較低。相比其他醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)，此項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用相對(duì)較低，故很難以這種方式建立患者監(jiān)護(hù)的執(zhí)業(yè)行為。

也許，對(duì)于以處方為重心的方式來(lái)說(shuō)，最具威脅的挑戰(zhàn)在于其運(yùn)行結(jié)構(gòu)中存在利益沖突，即如果以處方為重心的方式導(dǎo)致處方藥或非處方藥使用量增加，那么藥師即可從處方?jīng)Q策中獲利。這就是問(wèn)題所在，人們無(wú)法接受醫(yī)師因?qū)颊哂盟幾龀鰶Q策（開(kāi)具處方），而從藥品銷(xiāo)售中獲利。這就是美國(guó)以及其他國(guó)家嚴(yán)禁醫(yī)師經(jīng)營(yíng)藥房的原因。若要堅(jiān)持以處方為重心的方式，則需要謹(jǐn)慎處理經(jīng)濟(jì)和倫理上的利益沖突。為了成功開(kāi)展這項(xiàng)業(yè)務(wù)，藥師將不得不把調(diào)劑處方業(yè)務(wù)和職能從患者監(jiān)護(hù)業(yè)務(wù)和監(jiān)護(hù)流程中分離出來(lái)。為了使藥師可提供以處方為重心的藥物治療管理服務(wù)，還需要做很多的工作。

2 以患者為中心的方式

本書(shū)將詳細(xì)描述這種方式，具體情況見(jiàn)附圖，這種方式將稱(chēng)為以患者為中心的方式。

這種藥物治療管理服務(wù)的方式與處方調(diào)劑完全分開(kāi)。這種方式的執(zhí)業(yè)者需要經(jīng)過(guò)特別的訓(xùn)練，通常他們是工作在診所、患者家里、零售藥房里與處方調(diào)劑區(qū)分開(kāi)的獨(dú)立區(qū)域、心理健康機(jī)構(gòu)（Mental Health）等地方的藥師，或作為醫(yī)療小組或老人和殘疾人起居護(hù)理機(jī)構(gòu)（Assisted Living）的咨詢(xún)藥師。當(dāng)然這種方式也包括患者本人。執(zhí)業(yè)者的服務(wù)通常需要預(yù)約，面對(duì)面或通過(guò)電話與患者溝通，系統(tǒng)性地提供統(tǒng)一的服務(wù)，按照特定的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)于每位患者。這種方式是基于藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐行為的一種垂直型的專(zhuān)業(yè)深度服務(wù)。這種以患者為中心的服務(wù)需要先了解每位患者的用藥體驗(yàn)，包括他們的顧慮、偏好、信仰和用藥行為。這種服務(wù)需要患者全程參與，從最初評(píng)估藥物相關(guān)需求到確認(rèn)藥物治療問(wèn)題，從建立治療目標(biāo)到擬定監(jiān)護(hù)計(jì)劃，再到隨訪評(píng)估，來(lái)確定患者經(jīng)歷的實(shí)際治療結(jié)局。這種方式也有很多優(yōu)勢(shì)和挑戰(zhàn)。

其優(yōu)勢(shì)在于以患者為中心的方式與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供監(jiān)護(hù)服務(wù)相一致并很容易融為一體。處方者很容易將患者介紹給執(zhí)業(yè)者。以患者為中心的方式在術(shù)語(yǔ)定義和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上與醫(yī)學(xué)、護(hù)理、牙醫(yī)和動(dòng)物醫(yī)學(xué)相一致。當(dāng)執(zhí)業(yè)者用以患者為中心的方式提供藥物治療管理服務(wù)時(shí)，執(zhí)業(yè)者可以要求較高的補(bǔ)償以從經(jīng)濟(jì)上維持這項(xiàng)服務(wù)。由于廣泛的執(zhí)業(yè)記錄足以衡量服務(wù)的結(jié)果和經(jīng)濟(jì)作用，因此這些服務(wù)始終有樂(lè)觀的投資回報(bào)(Return On Investment, ROI）。這種方式存在的挑戰(zhàn)也顯而易見(jiàn)。例如，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中執(zhí)業(yè)者的訓(xùn)練還沒(méi)有成為多數(shù)藥學(xué)院關(guān)注的焦點(diǎn)。此外，這一方式要求藥師投入時(shí)間提供這項(xiàng)服務(wù)，并要求有意義地記錄患者用藥情況。由于這項(xiàng)服務(wù)相對(duì)較新，所以支付者仍在猶豫是否應(yīng)該補(bǔ)償藥師投入的相應(yīng)時(shí)間和精力。此外，這項(xiàng)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體系預(yù)算的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)余上，而不是預(yù)算的藥品費(fèi)用節(jié)余上。

附圖 以患者為中心的方式

因此，對(duì)于那些試圖降低藥品開(kāi)支而節(jié)約預(yù)算的人來(lái)說(shuō)，推行這種服務(wù)會(huì)比較困難。

本書(shū)其余部分將詳細(xì)討論如何提供以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)。然而，應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)提供這些服務(wù)，這一問(wèn)題非常值得思考。

3 藥物治療管理服務(wù)中需要承擔(dān)的責(zé)任

藥物治療管理是每一位參與患者藥物治療決策者的責(zé)任。在一定程度土，藥物治療管理目前已經(jīng)成為患者監(jiān)護(hù)的臨床日常工作。當(dāng)然，這需要處方醫(yī)師在全科或?qū)？祁I(lǐng)域具備藥物治療管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。然而邏輯上，隨著臨床用藥種類(lèi)越來(lái)越多和治療方案越來(lái)越復(fù)雜，當(dāng)藥物治療管理超出醫(yī)師日常的監(jiān)護(hù)范圍，或患者正在服用高風(fēng)險(xiǎn)藥品，或患者無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)時(shí)，醫(yī)師會(huì)有意尋求幫助。

提供藥物治療管理服務(wù)的執(zhí)業(yè)者并非要取代醫(yī)師、調(diào)劑處方的藥師或其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者。藥物治療管理服務(wù)是現(xiàn)行患者用藥治療監(jiān)護(hù)工作的補(bǔ)充，可促進(jìn)藥物治療的有效性和安全性。與藥物治療相關(guān)的崗位責(zé)任已經(jīng)變得更加多樣和復(fù)雜，以至于對(duì)這種執(zhí)業(yè)者的需求變得非常緊迫。本質(zhì)上，提供藥物治療管理服務(wù)的執(zhí)業(yè)者是醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)患者監(jiān)護(hù)的新成員。這就意味著這樣的執(zhí)業(yè)者可能需要接受專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練才能勝任這些服務(wù)。

長(zhǎng)期以來(lái)，藥物治療一直是藥師關(guān)注的焦點(diǎn)。在過(guò)去60年中，調(diào)劑處方藥一直是大多數(shù)藥師的主要責(zé)任。然而，自從20世紀(jì)60年代以來(lái)，藥師一直在擴(kuò)展他們的崗位職責(zé)范圍，現(xiàn)已延伸到患者監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。隨著藥師的正規(guī)教育從20世紀(jì)50年代的2年延長(zhǎng)到2012年不同項(xiàng)目的6年、7年或8年，藥師接受正規(guī)的用藥教育比任何其他醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士都多。為學(xué)習(xí)掌握如何使用藥品，美國(guó)和世界各國(guó)的藥師教育正在朝著最低5年制的藥學(xué)博士學(xué)位（有些情況長(zhǎng)達(dá)8年）的方向發(fā)展。盡管自2000年起美國(guó)的藥學(xué)課程內(nèi)容已經(jīng)關(guān)注到培養(yǎng)執(zhí)業(yè)者提供藥物治療管理服務(wù)的能力，但還是有必要增加額外的訓(xùn)練，運(yùn)用藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的執(zhí)業(yè)理念和患者監(jiān)護(hù)流程，將服務(wù)聚焦于患者以及患者服用的所有藥品上。通過(guò)這樣的訓(xùn)練，藥師可以將所學(xué)到的必要和最新知識(shí)用于監(jiān)護(hù)患者的服務(wù)之中。然而，由于缺乏對(duì)這些服務(wù)價(jià)值的認(rèn)可和費(fèi)用支付，一直制約著這些服務(wù)的發(fā)展。隨著藥物治療管理服務(wù)逐漸成為最佳患者監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)必要手段，這種現(xiàn)象正在發(fā)生改變。藥物治療管理服務(wù)為社會(huì)用藥引入了一種新的標(biāo)準(zhǔn)模式。這些服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將確保個(gè)體患者按照醫(yī)囑服用藥品，以達(dá)到最合適、最有效、盡可能最安全和便捷的效果。但有許多可變因素會(huì)影響到這些治療決策。這些可變因素包括患者的個(gè)體信息，尤其是患者的病情以及正在使用治療疾病的藥品。由于圍繞藥品使用的學(xué)科在過(guò)去30年中快速擴(kuò)展，復(fù)雜的知識(shí)對(duì)于系統(tǒng)、全面和一致的治療決策十分必要，這就界定了藥物使用的新標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)施這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需要具備藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)、毒理學(xué)和人體化學(xué)以及病理生理學(xué)和患者行為學(xué)等領(lǐng)域更為廣泛的知識(shí)。盡管任何掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)并具有系統(tǒng)和全面的藥物治療決策經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員都可以提供藥物治療管理服務(wù)，但對(duì)于實(shí)施這項(xiàng)服務(wù)，似乎只有藥師才是最符合邏輯的執(zhí)業(yè)者。

我們關(guān)注的不是誰(shuí)能或者不能提供這項(xiàng)服務(wù)。所有的患者監(jiān)護(hù)提供者，不管是醫(yī)師、醫(yī)師助理、護(hù)士、從業(yè)護(hù)士，還是其他臨床專(zhuān)業(yè)人員，他們的知識(shí)和執(zhí)行的服務(wù)都存在重疊的問(wèn)題。然而，為了給患者監(jiān)護(hù)增加獨(dú)特價(jià)值，每位患者監(jiān)護(hù)提供者必須擁有特定的知識(shí)，才可以承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)師確認(rèn)、解決和預(yù)防疾病問(wèn)題，護(hù)士則確認(rèn)、解決和預(yù)防護(hù)理問(wèn)題，而對(duì)于藥物治療管理服務(wù)來(lái)說(shuō)，其責(zé)任包含確認(rèn)、解決和預(yù)防藥物治療問(wèn)題。為了優(yōu)化患者監(jiān)護(hù)服務(wù)，藥師正準(zhǔn)備承擔(dān)這些崗位責(zé)任。

我們將把提供藥物治療管理服務(wù)的人員稱(chēng)為執(zhí)業(yè)者或臨床人員。那么可以假定我們指的是一個(gè)受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的藥師，他已證明有能力提供高品質(zhì)的藥物治療管理服務(wù)。當(dāng)然，受過(guò)相似高等教育和臨床訓(xùn)練的護(hù)士或醫(yī)師也有資格提供該服務(wù)。

原文摘編自《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法》（第三版）第1章《藥物治療管理服務(wù)概述》