鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院（471000）周曉景 王芳 戚靜宜 劉格琳 吳成平

生育年齡推遲已經(jīng)是全球趨勢(shì)，尤其在我國(guó)全面推行二孩政策的今天，高齡婦女生育難的問題越來(lái)越凸顯。與其他器官相比，卵巢幾乎是受年齡影響最大并最早出現(xiàn)老化的器官之一，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能和卵子質(zhì)量下降等問題。體外受精-胚胎移植為眾多不孕患者帶來(lái)了希望，但DOR患者在促排卵過程中容易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，獲卵數(shù)少，妊娠率下降等一系列問題[1][2]，因此如何改善DOR不孕患者IVFET的結(jié)局一直是生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文旨在對(duì)DOR患者進(jìn)行自身對(duì)照研究，探討應(yīng)用生長(zhǎng)激素（GH）后對(duì)妊娠結(jié)局有否改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2017年10月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院行IVF-ET的DOR患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：生理性DOR的患者，即年齡≥35歲，并滿足以下2項(xiàng)： ①基礎(chǔ)FSH≥10IU/L；②雙側(cè) AFC≤5個(gè)。不孕原因主要為輸卵管因素，并排除內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病、高泌乳素血癥等）、多囊卵巢綜合征及男性重度少弱精癥等。

1.2 方法 所有患者第一周期（A組）均采用微刺激方案：月經(jīng)周期第2～4日開始使服用氯米芬（CC，廣州康和醫(yī)藥）100mgqd直至扳機(jī)日，CC當(dāng)日同時(shí)給予注射用尿促性素（HMG，75IU/支麗珠集團(tuán)麗珠制藥）75～150Uqd啟動(dòng)，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況，調(diào)整HMG劑量直至扳機(jī)日。當(dāng)1個(gè)卵泡直徑≥18mm時(shí)，當(dāng)晚予以人絨毛膜促性腺激素（HCG，2000IU/支，麗珠集團(tuán)麗珠制藥）10000U肌內(nèi)注射，34～36小時(shí)后行常規(guī)陰道超聲下取卵。根據(jù)男方精液參數(shù)及既往受精情況進(jìn)行常規(guī)IVF或者ICSI授精。對(duì)受精后第3天、第5天及第6天的可移植胚胎進(jìn)行全胚冷凍。所有患者均行凍融胚胎移植未孕后行下一周期添加GH的微刺激方案治療，進(jìn)入B組研究。

添加GH的微刺激方案（B組）：在上述微刺激方案CC+HMG啟動(dòng)日同時(shí)加用重組人生長(zhǎng)激素（GH，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)）4IUqd直至扳機(jī)日。取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)及所有可移植胚胎全胚冷凍等實(shí)驗(yàn)室操作同微刺激方案。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、AMH、Gn劑量、Gn天數(shù)、HCG日E2值、獲卵數(shù)、2PN受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、無(wú)可移植胚胎率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組的促性腺激素（Gn）用量、Gn使用天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見附表1。

2.2 兩組患者促排卵結(jié)局比較，B組HCG日E2值、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.167，t=-3.057，t=-4.830，χ2=5.597；P=0.032，0.03，0.000，0.018）；2PN受精率、無(wú)可移植胚胎率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見附表2。

附表1 兩組患者一般情況及Gn情況比較(±s)

附表1 兩組患者一般情況及Gn情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 不孕年限(年) 基礎(chǔ)FSH(U/L) Gn用量(U) Gn天數(shù)(天)A組 60 37.53±2.17 3.63±2.03 13.29±2.05 1397.42±286.42 10.88±1.49 B組 60 37.66±2.11 3.78±1.83 15.55±1.72 1415.50±278.70 11.22±1.75 t-0.316 -0.420 -1.569 -0.350 -1.177 P 0.753 0.676 0.119 0.727 0.242

附表2 兩組患者促排卵結(jié)局比較[(±s)，n(%)]

附表2 兩組患者促排卵結(jié)局比較[(±s)，n(%)]

數(shù)（個(gè)） 優(yōu)胚率（%） 無(wú)可移植胚胎率（%）組別 例數(shù) HCG日E2（pmol/L）獲卵數(shù)（個(gè)）2PN受精率（%）可移植胚胎A組 60 2620.75±1073.27 3.32±1.53 87.43（174/199） 2.11±0.83 60.0（84/140） 8.3（5/60）B組 60 3072.47±1206.49 4.10±1.26 89.40（220/246） 2.94±1.14 72.3（141/195） 5.0（3/60）t/χ2 t=-2.167 t=-3.057 χ2=0.431 t=-4.830 χ2=5.597 χ2=0.134 P 0.032 0.003 0.512 0.000 0.018 0.714

3 討論

人類卵巢能產(chǎn)生數(shù)量足夠且質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞是成功妊娠的基礎(chǔ)。有研究顯示，在行IVF-ET助孕的不孕患者中，DOR可使活產(chǎn)率明顯降低，而造成這一影響的關(guān)鍵因素是卵母細(xì)胞的質(zhì)量和數(shù)量下降[3]。對(duì)DOR患者在實(shí)施IVF-ET的過程中如何提高卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量目前仍是一個(gè)難題。

生長(zhǎng)激素（GH）是垂體前葉分泌的激素，參與調(diào)控性成熟及性腺功能，卵巢上有GH受體，GH通過依賴和非依賴促性腺激素的機(jī)制發(fā)揮作用于卵巢的調(diào)節(jié)功能[4]。GH對(duì)生殖過程的調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)在其可促進(jìn)早期小卵泡細(xì)胞的數(shù)量和卵泡細(xì)胞增殖，防止閉鎖，以后在促性腺激素協(xié)同下增加大卵泡的數(shù)量和黃體的數(shù)量，抑制細(xì)胞凋亡，GH還可通過上調(diào)外周血IGF-1的水平來(lái)增加LH受體及相關(guān)酶的活性，提高卵巢顆粒細(xì)胞的分泌功能，提高雌激素的分泌水平，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟[5]。宋慧玲等研究[6]表明，GH在輔助生殖技術(shù)應(yīng)用中有助于改善卵巢的反應(yīng)性，提高卵細(xì)胞質(zhì)量和增加獲卵數(shù)，但優(yōu)胚率無(wú)顯著增高。另有研究表明[7]，GH可以改善高齡DOR患者IVF-ET促排卵過程中的卵巢反應(yīng)性，增加獲卵數(shù)，但對(duì)小于35歲DOR患者的IVF-ET妊娠結(jié)局無(wú)明顯改善。本研究設(shè)計(jì)選擇的均為≥35歲的DOR患者，采用自身配對(duì)對(duì)照研究，盡可能地減少了其他因素的影響。結(jié)果顯示，添加GH后患者HCG日E2值、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從成本效益比及治療周期的可重復(fù)性看，采用微刺激方案加用GH可能獲得較好的結(jié)局。