廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院（佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院）（528251）蘇敏儀 覃智穎 鄧桂洪 黎巽

呼吸機(jī)作為人類的偉大發(fā)明之一，對(duì)搶救、治療和延長人類的生命長度具有重要的意義。但是由于各種因素，在使用呼吸機(jī)的過程中也容易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，即VAP[1]。其作為一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染，也是氣管插管或氣管切開后行呼吸機(jī)治療所引起的一種呼吸機(jī)并發(fā)癥[2]。其病因主要在于使用呼吸機(jī)的時(shí)間過久（大于48小時(shí)），而引起感染性的肺實(shí)質(zhì)反應(yīng)[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的肺炎已達(dá)到43.1%的發(fā)生率，其中，屬于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的有51.6%[4]。由于其病原體以細(xì)菌最為多見，并且，大部分屬于多重耐藥菌，因此，其治療相對(duì)困難[5]。現(xiàn)我院本著預(yù)防大于治療的原則，對(duì)2015年12月1日～2016年12月1日到我院重癥監(jiān)護(hù)室即ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的患者作為本次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行綜合氣道管理方案的干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月1日～2016年12月1日到我院重癥監(jiān)護(hù)室即ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的患者作為本次實(shí)驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情自愿，進(jìn)行氣管切開或氣管插管時(shí)間超過48小時(shí)，有理解能力，咽喉部無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的并發(fā)癥，拒絕參與者。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為兩組，即實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，兩組各為60人。其中，采用護(hù)理常規(guī)的對(duì)照組男有28人，女32人，氣管切開者有19人，經(jīng)口鼻氣管插管的有41人，年齡在17～65歲，平均為（45±8.9）歲，哮喘患者15人，慢性阻塞性肺疾病者13人，左心衰20人，其他12人，平均體重（48±6.5）kg。采用綜合氣道管理方案的實(shí)驗(yàn)組中男有29人，女31人，氣管切開者有22人，經(jīng)口鼻氣管插管的有38人，年齡在16～66歲，平均為（43±10.1）歲，哮喘患者16人，慢性阻塞性肺疾病者13人，左心衰18人，其他13人，平均體重（46±8.3）kg。經(jīng)比較，兩組患者在年齡、機(jī)械通氣類型、性別、體質(zhì)量、疾病類型上無差異，有可比性，P>0.05.

1.2 研究方法 對(duì)照組患者根據(jù)常規(guī)護(hù)理給予護(hù)理：①口腔護(hù)理。②病室保持流通，進(jìn)行常規(guī)消毒。③常規(guī)有效地吸痰。④翻身拍背。⑤做好氣囊管理，壓力控制在25～30cmH2O等。⑥濕化氣道。⑦無菌操作，防止手交叉感染。實(shí)驗(yàn)組患者在實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)上給予如下護(hù)理措施：①加強(qiáng)有效的口腔護(hù)理。②呼吸機(jī)管道的定時(shí)更換。③進(jìn)行密閉式吸痰。④體位管理，視情況抬高床頭及轉(zhuǎn)動(dòng)體位。⑤減少抗酸劑的使用，防止肺胃逆行感染。⑥減少通氣時(shí)間，盡量縮短呼吸機(jī)時(shí)間。⑦引流氣囊上滯留物。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者痰病原菌檢查結(jié)果比較。②兩組患者臨床觀察指標(biāo)情況比較。③兩組患者VAP發(fā)生情況比較。分別用干預(yù)后一周（T1）、干預(yù)后兩周（T2）、干預(yù)后三周（T3）三個(gè)階段進(jìn)行分析。④干預(yù)結(jié)束后兩組患者護(hù)理滿意度比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)均錄入至SPSS.18.0系統(tǒng)軟件，其中用%表示計(jì)數(shù)資料，并采用t和x2檢驗(yàn)，若P<0.05或P<0.01表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰病原菌檢查結(jié)果比較 兩組患者的各個(gè)痰病原菌比較無差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以革蘭陰性菌比例最多，其次為革蘭陽性菌，具體見附表1。

2.2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者入住ICU的時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組更具有優(yōu)勢(shì)，即時(shí)間更短，對(duì)預(yù)后更有利。具體見附表2。

附表1 兩組患者痰病原菌檢查結(jié)果比較[n(%)]

附表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)情況比較（±s）

附表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)情況比較（±s）

組別 入住ICU時(shí)間(d) 機(jī)械通氣時(shí)間(h)對(duì)照組 14.78±4.21 13.82±2.53實(shí)驗(yàn)組 8.97±1.56 8.23±1.76 t 3.981 4.232 P 0.003 0.001

附表3 兩組患者VAP發(fā)生情況的比較

附表4 兩組患者護(hù)理滿意度的比較

2.3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 經(jīng)過干預(yù)后的實(shí)驗(yàn)組VAP的發(fā)生率明顯較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見附表3。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組中非常滿意30例，滿意19例，滿意度為81.67%，對(duì)照組中非常滿意20例，滿意15例，滿意度為58.33%，實(shí)驗(yàn)組的滿意度明顯高于對(duì)照組，說明其干預(yù)方案取得了一定的效果，具體見附表4。

3 討論

據(jù)學(xué)者研究，在ICU中使用呼吸機(jī)發(fā)生相關(guān)肺炎的幾率較高[6]。因此積極對(duì)VAP做出相應(yīng)的預(yù)防措施非常重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，VAP的主要病原菌為革蘭陰性菌，在本實(shí)驗(yàn)中，我們也將兩組患者的痰病原菌檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，革蘭陰性菌占的比例確實(shí)較多，這一發(fā)現(xiàn)與張鴻的調(diào)查結(jié)果相一致[8]。本研究中實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，具有可比性，現(xiàn)分析其占優(yōu)勢(shì)的可能原因：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，目前主要認(rèn)為引起VAP的主要原因之一是口腔內(nèi)的牙菌斑，因此，進(jìn)行有效的口腔護(hù)理降低了其發(fā)生率。國內(nèi)學(xué)者陸徽徽也做過此類的研究[9]。根據(jù)Dezfulian C[10]研究，對(duì)其應(yīng)用洗必泰及其他的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔清洗，可以有效減低VAP的發(fā)生率。②通過引流氣囊上滯留物，使得致病菌減少，從而減少了下呼吸道感染。③密閉式吸痰，避免操作中交叉感染以及提高了呼吸機(jī)治療的連續(xù)性。④體位管理中轉(zhuǎn)動(dòng)體位有效地預(yù)防了皮膚受損，抬高床頭30～45度可通過地心引力減少胃內(nèi)容物反流，特別是在給予患者進(jìn)食的時(shí)候，從而防止肺胃逆行感染等。

綜上所述，運(yùn)用綜合氣道管理方案可以有效地減少進(jìn)行機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生情況，幫助更早恢復(fù)健康，盡早出院，減少醫(yī)療成本和家庭負(fù)擔(dān)，也有利于減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力，提高護(hù)理滿意度。