孟怡彤 張曉東

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）在睡眠期間由于結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致上呼吸道出現(xiàn)阻塞的結(jié)果。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）在全球的發(fā)病率男性為4%、女性為2%[1]。雖然肥胖被認(rèn)為是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）的主要危險(xiǎn)因素，但顱面形態(tài)也是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要因素，如異常發(fā)育的下頜骨或上頜骨，都提示他們可能會(huì)有骨骼限制氣道通暢的作用[2]。所以對(duì)于顱面形態(tài)發(fā)育正常的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者與顱面形態(tài)發(fā)育正常的正常人群的上氣道二維三維測(cè)量是否有差異，且所有二維三維測(cè)量項(xiàng)目是否與PSG中的AHI和SPO2有相關(guān)性，目前學(xué)者們還沒有一致的觀點(diǎn)。將安氏I類骨性I類的男性個(gè)別正常牙合志愿者和OSAHS患者的CBCT進(jìn)行上氣道的二維三維測(cè)量，并且所有測(cè)量項(xiàng)目與PSG中的AHI和SPO2進(jìn)行相關(guān)性分析，觀察是否有差異。

資料和方法

1.樣本選擇及納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）本研究選取20名遼寧地區(qū)年輕成人男性，均為個(gè)別正常牙合，年齡為20～30歲，平均年齡為23±2.5歲。男性個(gè)別正常牙合志愿者經(jīng)睡伴證實(shí)無打鼾現(xiàn)象且經(jīng)ESS嗜睡表（均＜9分、如表1）、SBQ問卷（均＜3分，如圖1、2）篩選，共20名志愿者符合標(biāo)準(zhǔn)。選用的資料均已告知志愿者本人，并得到資料的引用許可。課題實(shí)施前通過沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員部門的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成人、年齡在20～30歲；②符合個(gè)別正常牙合的六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括磨牙、尖牙中性關(guān)系，覆牙合、覆蓋正常，牙列完整，擁擠度或散在間隙≤2mm；③ANB角0°～5°、FMA角22°～32°；④體重指數(shù)正常，BMI指數(shù)為（18.5～23.9）kg/m2；⑤拍攝的CBCT和頭顱側(cè)位片無頭位不正、掃描視野不清或不全；⑥側(cè)貌為直面型；⑦無先天性顱頜面畸形；⑧無正畸治療史、無頜面部外傷手術(shù)史。

2.本研究選取在2016年～2017年就診于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科，經(jīng)過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的17名成人男性患者，年齡為20～40歲，平均年齡為31±5.6歲，且為骨性I類、安氏I類。選用的資料均已告知患者本人，并得到資料的引用許可。課題實(shí)施前通過沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員部門的批準(zhǔn)。

表1 ESS嗜睡表

表2 SBQ問卷

納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科成人男性患者，年齡在20～40歲；②經(jīng)過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5；最低血液氧飽和度（SPO2）≤85%；③體重指數(shù)偏大，BMI指數(shù)為（28.5～32.7）kg/m2；④拍攝的錐形束 CT（CBCT）和螺旋CT（MSCT）無頭位不正、掃描視野不清或不全的；⑤無先天性顱頜面畸形；⑥無正畸治療史、無頜面部外傷手術(shù)史；⑦正面觀無明顯面部不對(duì)稱。

2.影像資料獲取及數(shù)字化處理

個(gè)別正常牙合志愿者和OSAHS患者拍攝CBCT，均由同一名醫(yī)師操作，拍攝過程中受試者處于坐立位，雙眼要水平注視前方，上下頜牙齒位于牙尖交錯(cuò)位，嘴唇在自然閉合的狀態(tài)下，面部軟組織需要在自然放松的情況下，眶耳平面（FH平面）要求與地面平行，雙側(cè)瞳孔連線也要求與地面平行，拍攝時(shí)無吞咽動(dòng)作。所有CBCT的拍攝均使用3D KaVo CBCT機(jī)器（德國(guó)、卡瓦盛邦公司、I-CAT），拍攝參數(shù)的設(shè)置：球管電壓120kV、球管電流5mA、層厚0.3mm、掃描范圍23.2cm×17cm、灰度值為14位，圖像采集選擇單次旋轉(zhuǎn)360°、掃描時(shí)間為8.9s，所得數(shù)據(jù)以DICOM3.0的格式輸出保存。

3.氣道測(cè)量指標(biāo)

（1）上氣道的距離測(cè)量

鼻咽段：①PNS-Ba：后鼻棘點(diǎn)（PNS）與顱底點(diǎn)（Ba）的線段距離；②PNS-Ad1:Ad1為過后鼻棘點(diǎn)（PNS）作蝶鞍點(diǎn)（S）與顱底點(diǎn)（Ba），連線的垂線與咽后壁交點(diǎn)，與后鼻棘點(diǎn)（PNS）的線段距離；③PNS-UPW：后鼻棘點(diǎn)（PNS）與咽后壁（UPW）的線段距離。

腭咽段：①SPP-SPPW：軟腭后緣（SPP）與軟腭后咽壁（SPPW）的線段距離；②U-MPW：懸雍垂尖（U）與中咽壁（MPW）的線段距離。

舌咽段：TB-TPPW：TB為下頜角點(diǎn)（G0）與下齒槽座點(diǎn)（B）的連線與舌根部的交點(diǎn)；TPPW為下頜角點(diǎn)（G0）與下齒槽座點(diǎn)（B）連線的延長(zhǎng)線與咽后壁的交點(diǎn)；TB與TPPW的線段距離。

舌骨:①水平距離（H-C3）:舌骨（H）與第三椎骨（C3）的線段距離；②垂直距離（H-FH）:過舌骨（H）作眶耳平面（FH平面）的垂線的線段距離。

（2）上氣道體積和橫截面積的測(cè)量

在患者的冠狀面取咽后壁與鼻中隔融合前的最后一層作為上界；在正中矢狀面，過硬腭下緣的最后點(diǎn)后鼻棘點(diǎn)（PNS）作垂直于眶耳平面的面（PNA）作為上氣道的前界，以此來進(jìn)行咽腔與鼻腔的區(qū)分；再過后鼻棘點(diǎn)（PNS）作平行于眶耳平面（FH平面）的水平面（S1）、過懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面（S2）、再過會(huì)厭頂端作平行于眶耳平面的水平面（S3），用于分界鼻咽段、口咽段以及舌咽段氣道。最后通過選定患者CBCT、MSCT片最合適的組織灰度值來區(qū)分氣道與周圍其他組織。測(cè)量鼻咽段（V1）、口咽段（V2）和舌咽段（V3）的氣道體積；再測(cè)量三段橫截面的面積（S1、S2、S3）。

測(cè)量項(xiàng)目：①V1:鼻咽段氣道體積；②V2:口咽段氣道體積；③V3:舌咽段氣道體積；④S1：過后鼻棘點(diǎn)（PNS）作平行于眶耳平面的水平面；⑤S2：過懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面；⑥S3：過會(huì)厭頂端作平行于眶耳平面的水平面；⑦S4：mimics17.0自動(dòng)生成鼻咽段氣道的表面積；⑧S5：mimics17.0自動(dòng)生成口咽段氣道的表面積；⑨S6：mimics17.0自動(dòng)生成舌咽段氣道的表面積。

4.實(shí)驗(yàn)操作與具體過程

（1）上氣道的距離測(cè)量：將個(gè)別正常牙合志愿者的CBCT導(dǎo)入invivo5.1中，在Super Ceph的界面下，以眶下點(diǎn)為參考點(diǎn)進(jìn)行左右側(cè)重疊，再通過調(diào)整透明度和對(duì)比度來最后確定生成二維平片，然后與頭顱側(cè)位片分別導(dǎo)入Winceph8.0中，使用軟件中的編輯模塊，自定義添加研究所需要的標(biāo)記點(diǎn)及輔助線，寫入必要的相關(guān)測(cè)量分析程序，制作個(gè)性化的測(cè)量分析表。所有上氣道的8個(gè)指標(biāo)均由同一研究者進(jìn)行測(cè)量；并且同一研究者分別在間隔3天和5天后進(jìn)行第二次和第三次測(cè)量。

（2）上氣道體積和橫截面積的測(cè)量：將個(gè)別正常牙合志愿者的 CBCT文件導(dǎo)入 mimics17.0中，在Thresholding模塊下進(jìn)行閾值的設(shè)定，調(diào)整好矢狀面、冠狀面和水平面，利用Edit Masks工具進(jìn)行氣道的切割，切割好的氣道用Region Growing功能進(jìn)行相應(yīng)部分的二維氣道生成，最后利用Calculate 3D進(jìn)行二維氣道轉(zhuǎn)化生成三維氣道，從而進(jìn)行V1、V2、V3、S1、S2、S3、S4、S5、S6 的測(cè)量，以上所有操作均由同一研究者完成，并且同一研究者分別在間隔3天和5天后進(jìn)行第二次和第三次測(cè)量。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有測(cè)量值檢查無誤后，錄入Microsoft Excel 2007軟件中建立實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS24.0軟件進(jìn)行。

將OSAHS患者和個(gè)別正常牙合志愿者的CCB分別導(dǎo)入Winceph8.0中進(jìn)行上氣道距離的測(cè)量，正態(tài)性檢驗(yàn)是對(duì)所有所得的數(shù)據(jù)最先進(jìn)行的檢驗(yàn)，檢查結(jié)果符合正態(tài)分布后，取三次測(cè)量結(jié)果的平均值，再對(duì)它們進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)；將OSAHS患者和個(gè)別正常牙合志愿者的CBCT分別導(dǎo)入mimics17.0中進(jìn)行上氣道體積和橫截面積的測(cè)量，對(duì)三個(gè)軟件的測(cè)量結(jié)果先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布后，取三次測(cè)量結(jié)果的平均值，再對(duì)它們進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)；最后用person相關(guān)性分析法將OSAHS患者的8個(gè)二維測(cè)量指標(biāo)、9個(gè)三維測(cè)量指標(biāo)與PSG中AHI值、SPO2值進(jìn)行相關(guān)性分析，所有統(tǒng)計(jì)方法的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均為α＝0.05。

結(jié) 果

1.OSAHS患者和個(gè)別正常牙合志愿者的CCB分別導(dǎo)入Winceph 8.0中進(jìn)行上氣道距離的測(cè)量，檢查結(jié)果符合正態(tài)分布后，取三次測(cè)量結(jié)果的平均值，再對(duì)它們進(jìn)行獨(dú)立 t檢驗(yàn)，如表 3，PNS-Ba、PNS-AD1、H-C3、H-FH 四項(xiàng)指標(biāo) P≥0.05，表示測(cè)量值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而PNS-UPW、SPP-SPPW、U-MPW、TB-TPPW的P＜0.05，表示測(cè)量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 OSAHS患者和個(gè)別正常牙合志愿者的CCB進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)

表4 OSAHS患者和個(gè)別正常牙合志愿者的CBCT進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)

表5 OSAHS患者AHI值、SPO2值與上氣道二維三維測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)分析

2.OSAHS患者和個(gè)別正常牙合志愿者的CBCT分別導(dǎo)入mimics17.0中進(jìn)行上氣道體積和橫截面積的測(cè)量；數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布后，取三次測(cè)量結(jié)果的平均值，再進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)所有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，表明這兩種樣本對(duì)上氣道相同部分體積和橫截面積的測(cè)量結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如表4所示。

3.最后用person相關(guān)性分析法將OSAHS患者的8個(gè)二維測(cè)量指標(biāo)、9個(gè)三維測(cè)量指標(biāo)與PSG中AHI值、SPO2值進(jìn)行相關(guān)性分析，AHI值與 S5、S6、U-MPW、TB-TPPW呈負(fù)相關(guān)說明AHI值越大，S5、S6、U-MPW、TB-TPPW四項(xiàng)指標(biāo)越小且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；SPO2值與 V3、S3、H-FH 呈正相關(guān)，說明 SPO2值越大，V3、S3、H-FH 三項(xiàng)指標(biāo)越大，SPO2與H-C3呈負(fù)相關(guān)，說明SPO2值越大H-C3指標(biāo)越小且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表5所示。

討 論

OSAHS是一種常見的疾病，與多種因素有關(guān)。上氣道在OSAHS發(fā)病中起重要作用，以往的研究還沒有充分認(rèn)識(shí)上氣道與OSAHS的病理生理關(guān)系。所以，了解上氣道的形態(tài)對(duì)于OSAHS患者是非常有必要的。Filho等研究者認(rèn)為現(xiàn)在已經(jīng)提出了許多種方法進(jìn)行上氣道的評(píng)估，包括CT和X線片[3]。Athanasiou AE、Lee Y等研究者匯總了在過去的幾年中許多測(cè)量上氣道大小的不同方法[4，5]。故本實(shí)驗(yàn)選擇了符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的20名男性個(gè)別正常牙合志愿者和17名OSAHS患者，先對(duì)其上氣道進(jìn)行二維測(cè)量，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示軟組織標(biāo)記點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異而骨性標(biāo)記點(diǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明OSAHS患者與個(gè)別正常牙合的主要區(qū)別在于軟組織而非硬組織；本實(shí)驗(yàn)再對(duì)其上氣道進(jìn)行三維測(cè)量，OSAHS患者的上氣道無論是體積、表面積還是橫截面積的測(cè)量值都要比個(gè)別正常牙合的小，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明OSAHS患者與個(gè)別正常牙合的上氣道在三維結(jié)構(gòu)上有很大的差異性，這也可以進(jìn)一步提供OSAHS患者的發(fā)病機(jī)制、患病情況等。

OSAHS患者主要的危險(xiǎn)因素是性別、顱面發(fā)育異常和肥胖，本實(shí)驗(yàn)通過限制納入標(biāo)準(zhǔn)，故而排除了性別和顱面發(fā)育異常的影響因素，所以兩組樣本之間的差異性主要集中在BMI指數(shù)。多余的局部脂肪組織會(huì)擴(kuò)大上氣道軟組織并減少上氣道的空間，這會(huì)導(dǎo)致上氣道機(jī)械性功能的改變[6]。盡管OSAHS患者和體重或BMI指數(shù)之間，特別是脂肪分布和脂肪模式有相關(guān)性，但我們目前還沒有完全理解這種關(guān)系背后的機(jī)制[7]。在咽部及周圍軟組織的局部脂肪增加會(huì)導(dǎo)致上氣道狹窄和塌陷。所以該脂肪的堆積會(huì)對(duì)OSAHS患者的病變程度有直接的關(guān)系[8]。故OSAHS與個(gè)別正常牙合志愿者之間的主要差異可以解釋不同的脂肪分布和不同的脂肪模式[9]。

最后本實(shí)驗(yàn)再對(duì)診斷OSAHS疾病的金標(biāo)準(zhǔn)PSG中的AHI值、SPO2值與8個(gè)二維測(cè)量指標(biāo)、9個(gè)三維測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示AHI與S5、S6、U-MPW、TB-TPPW 呈負(fù)相關(guān) ，SPO2值 與V3、S3、H-FH呈正相關(guān)，與H-C3呈負(fù)相關(guān)，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明AHI與口咽和舌咽段氣道的橫截面積、口咽和舌咽段的氣道距離是有顯著的負(fù)相關(guān)性；而SPO2與舌咽段氣道的體積和表面積、舌骨的垂直距離是有顯著的正相關(guān)性；SPO2與舌骨的水平距離呈負(fù)相關(guān)。舌骨位置可能反映出患者的適應(yīng)性變化，其的改變可能是由于咽部軟組織的壓力導(dǎo)致的[10]。PSG是臨床上診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是PSG具有操作麻煩、設(shè)備復(fù)雜、不可控因素多等缺點(diǎn)，故本實(shí)驗(yàn)通過PSG中兩個(gè)主要診斷指標(biāo)AHI、SPO2與上氣道二維三維測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，可以得出哪些二維三維指標(biāo)對(duì)OSAHS的快速診斷和預(yù)后判斷具有重要的意義。

OSAHS是一種具有潛在危險(xiǎn)但病因并不清楚的睡眠呼吸疾病。多數(shù)研究證明，其主要是由于上氣道解剖異常、上氣道肌張力降低和呼吸中樞異常調(diào)節(jié)所致的，所以對(duì)于有上氣道疾病的患者必須盡可能早地識(shí)別、診斷和治療。

OSAHS患者和個(gè)別正常牙合的二維軟組織測(cè)量、三維體積、橫截面積和表面積的測(cè)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；PSG中AHI值與口咽和舌咽段表面積、U-MPW、TB-TPPW的距離呈負(fù)相關(guān)，SPO2值與舌咽段氣道體積和橫截面積、舌骨的水平距離呈正相關(guān)，與舌骨垂直距離呈負(fù)相關(guān)。