鄭曉艷 蔡淑華 蔡元如 黃桂英 陳 磊 方 莉 吳碧金 林菊英 任 珍

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

血液透析是臨床上常用的腎臟替代療法之一，腎臟病患病人數逐年增加，其中大部分患者依靠血液透析治療維持生命，但是長期的研究臨床實踐發(fā)現患者關于血液維持透析的知識掌握率掌握不到位、對護理服務滿意度不高，并且具有一定的并發(fā)癥[1]，因此對于提高患者血液透析依從性以及血液透析充分性提出新的要求。目前多數基層醫(yī)院仍采用原有的傳統(tǒng)健康教育模式，無標準的流程，大部分護士缺乏健康教育意識，沒有嚴格按照程序，準確時間，內容統(tǒng)一規(guī)范的健康教育計劃[2]。健康教育臨床路徑是臨床出現的一種新型的護理規(guī)范或者措施，通過制定相應監(jiān)測要求、治療、預防血透并發(fā)癥的連續(xù)護理健康教育計劃，提高維持性血液透析患者的透析質量，進而提高患者生活質量，具有重要作用。本文通過收集我院2016年11月至2017年11月收治的166例血液透析患者，分析健康教育臨床路徑對維持性血液透析患者依從性及透析充分性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2016年11月至2017年11月收治的166例維持性血液透析患者，根據患者護理措施分為觀察組（86例）和對照組（80例），其中觀察組：男45例，女41例，年齡25～75歲，平均年齡（53.12±4.25）歲，病程1～13年，平均病程（5.39±1.24）年，透析時間4～156個月，平均透析時間（19.56± 3.68）個月，其中原發(fā)病為慢性腎炎性者36例、糖尿病20例、高血壓病18例，其他12例；對照組：男42例，女38例，年齡21～72歲，平均年齡（53.26±4.19）歲，病程0.8～15年，平均病程（5.41±1.30）年，透析時間5～176個月，平均透析時間（19.67±3.71）個月，其中原發(fā)病為慢性腎炎性者31例、糖尿病19例、高血壓病16例，其他14例，兩組基本資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者均經過明確診斷，并且可以收集到患者完整檢查和治療資料；②符合血液透析適應證；③研究符合倫理道德，患者知情同意。排除標準：①患有其他嚴重血液系統(tǒng)疾病；②患有惡性疾病，或者不符合血液透析適應證者；③依從性差，或者拒絕參加研究者。

1.2 研究方法：對照組給予常規(guī)的健康教育方式，主要特點為無時間內容限制，進行隨機性教育，由責任護士根據自身臨床經驗及患者健康需求給予患者臨床指導，具體時間、內容、方式，內容等由護士掌握，并且根據具體情況調整。

觀察組給予健康教育臨床路徑措施。①新患者入科后3個月內完成的計劃教育項目，根據患者的具體情況給予個性化宣教，宣教方式：資料、口頭、講座，效果評價分為了解、熟悉、掌握三級。內容包括：介紹主管醫(yī)師、責任護士及環(huán)境、布局，中心環(huán)境要求、規(guī)章制度，就醫(yī)流程和服務價格標準，血液透析的目的、方法及必要性，深靜脈置管的自我維護；心理疏導，飲食的注意事項及相關技巧，如何控制攝入水量及干體質量的意義。動靜脈內瘺術前后注意事項，明確內瘺手術目的、造瘺側皮膚、血管保護；術后加強內瘺側肢體的保護及護理、內瘺側肢體的功能鍛煉、內瘺的使用時機。透析安全的相關指引：透析中常見并發(fā)癥、穿刺部位的壓迫和放松、局部出血的緊急處理等。②根據實際操作過程中出現的護理問題，給予相應的宣教內容，并且對患者進行追蹤評價，護理問題主要包括：急慢性并發(fā)癥、異常的檢驗結果、飲食及藥物服用、心理等問題，以及與護理相關的住院因素等。

1.3 研究指標[3]：血液透析患者健康知識評價：①認識血液透析（10分）；②血管通路（靜脈置管/動靜脈內瘺）：能知道靜脈置管的自我維護（20分）、能知道內瘺的自我維護（4分）、能說出動靜脈內瘺手術后運動的目的和方法（4分）、能說出動靜脈內瘺血流功能測試方法（4分）、能說出動靜脈內瘺平日照顧方法（4分）、能說出動靜脈內瘺發(fā)生意外時的處理方法（4分）；③日常用藥：能說出每日所服用藥物的用藥方法及主要作用（10分）；④飲食管理：能說出自己的理想干體質量及定義（5分）、能說出每次增加體質量在干體質量的5%以內（10分）、能說出含鹽分高的食物（10分）；④日常生活保?。耗苷f出尿毒癥血液檢查的重要指標（5分）、能說出日常皮膚照顧方法至少3種（5分）、能說出透析期間可能發(fā)生的不適至少三種，并及時告之醫(yī)護人員或就診（5分）、能說出平日生活保健方法、能每天監(jiān)測血壓和體質量的變化，做好記錄，及時與醫(yī)師溝通，并適當調整干體質量或降壓藥（5分）、能說出平日生活保健方法（5分）、能每天監(jiān)測血壓和體質量的變化，做好記錄，及時與醫(yī)師溝通，并適當調整干體質量或降壓藥（5分）、能說出平日適當運動的益處和方法（5分）。⑤不良行為事件（35分）：不規(guī)律透析、飲食不當、內瘺異常、活動無耐力、實驗室檢查不良、瘙癢至皮膚破損、服藥不當、感染發(fā)熱。⑥其他：5分，滿分100分。

透析充分性評價：通過尿素下降率（URR）和尿素清除指數（KT/V）評價透析充分性。透析依從性評價：透析次數不足、飲食控制不理想、用藥不合理、內瘺護理不當、運動缺乏。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行，計量資料以均值±標準差（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗（χ2）。取P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組健康教育前后健康知識評分比較：教育前健康知識評分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后兩組評分均升高，并且觀察組升高幅度大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組健康教育前后健康知識評分比較

表1 兩組健康教育前后健康知識評分比較

組別 例數 教育前 教育后 t P觀察組 86 64.34±4.32 87.23±5.67 5.323 0.009對照組 80 63.78±3.36 74.12±4.23 4.342 0.012 t - 0.453 3.743 - -P - 0.675 0.035 - -

2.2 兩組患者透析依從性比較：透析次數組間無明顯差異，觀察組飲食控制不理想、用藥不合理、內瘺護理不當、運動缺乏等比例明顯的低于對照組相應比例，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者透析充分性比較：教育前尿素下降率、尿素清除指數組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），教育后觀察組尿素下降率、尿素清除指數均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者透析充分性比較

表3 兩組患者透析充分性比較

組別 例數 尿素下降率 尿素清除指數教育前 教育后 教育前 教育后觀察組 86 0.65±0.08 0.78±0.041.22±0.031.53±0.04對照組 80 0.66±00.06 0.70±0.031.22±0.051.28±0.06 t - 0.901 5.372 0.421 6.453 P - 0.364 0.000 0.564 0.000

3 討 論

維持性血液透析是一種較為長期的治療措施，因此在此過程中不僅需要醫(yī)護人員熟練掌握各種透析技能，更加需要患者熟知各種自我健康管理措施和注意事項，促使患者樹立正確的健康意識，使患者具有良好的治療依從性和透析充分性，減少患者出現疏漏或者治療不及時，避免導致嚴重后果，或者避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，加強患者自身的健康管理能力[4]。目前傳統(tǒng)教育模式在長期的臨床實踐中發(fā)現具有一定的效果，該模式主要依靠醫(yī)護人員的個人的知識和臨床經驗，存在一定的宣教水平差異，內容缺乏針對性、預見性及系統(tǒng)性、重復勞動多、健康教育工作形式化、不系統(tǒng)、不全面等現象，此項技術針對血液透析患者病程長、治療費用昂貴、并發(fā)癥多、自我護理和家庭護理比重大等特點，依據現代教育學理論，根據患者血透不同階段對疾病相關知識的需求，我院開始推廣健康教育臨床路徑健康管理方式。

本文研究發(fā)現經過健康教育臨床路徑管理的患者，健康知識評分明顯升高，高于常規(guī)健康教育模式，并且經過評價患者依從性明顯高于常規(guī)模式，主要表現在飲食控制不理想、用藥不合理、內瘺護理不當、運動缺乏等比例明顯下降，并且經過對透析充分性評價，尿素下降率、尿素清除指數均較對照組有更大幅度的改善，說明健康教育臨床路徑具有更大的優(yōu)勢，具有連續(xù)性，更系統(tǒng)，更完整，更有針對性，患者對護理服務的滿意度、依從性大大提高，對維持性血液透析患者護理起到很好的指導作用。

綜上所述，健康教育臨床路徑可以有效提高維持性血液透析患者依從性、透析充分性及患者透析知識掌握程度，值得臨床推薦使用。