姚 健 田 兵 徐 林 李 潞 劉麗敏

（1 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽 110001；2 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)四科，遼寧 沈陽 110024；3 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001）

“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和病死率提出的概念[1]。胸痛中心建設(shè)不僅需要多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心臟科、影像學(xué)科）協(xié)作，更需要區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)（如藥房、護(hù)理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)等）協(xié)同合作。產(chǎn)生于胸痛中心臨床工作過程的各類數(shù)據(jù)信息繁雜。將離散在各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)機(jī)構(gòu)甚至各個(gè)醫(yī)療器械中的個(gè)人健康信息提取出來，形成完整的個(gè)人診療信息，從而形成完整的個(gè)人健康檔案。這種大數(shù)據(jù)思維就是將更多類型、更快變化、更大數(shù)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)的采集、處理和分析并通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)渠道將個(gè)性化服務(wù)提供給個(gè)人，將個(gè)人、醫(yī)院、健康管理機(jī)構(gòu)（如藥房、護(hù)理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)等）連接起來，形成全連接的健康云服務(wù)平臺(tái)[2]。因胸痛中心的?？茖I(yè)的屬性，良好的頂層設(shè)計(jì)是平臺(tái)有序快速建設(shè)的基礎(chǔ)。

1 整體架構(gòu)設(shè)計(jì)策略

1.1 醫(yī)院的任何一項(xiàng)信息化項(xiàng)目建設(shè)，既是為了提高實(shí)際業(yè)務(wù)操作的效率和質(zhì)量服務(wù)，同時(shí)也是為改善管理、提升醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率效益服務(wù)的，二者同等重要。胸痛中心大數(shù)據(jù)云平臺(tái)建設(shè)設(shè)計(jì)應(yīng)注重實(shí)際業(yè)務(wù)操作和管理的需求，不盲目追風(fēng)、不盲目貪大求全，應(yīng)滿足大數(shù)據(jù)云平臺(tái)基本構(gòu)架要求[3]，見圖1。

圖1 健康大數(shù)據(jù)云平臺(tái)系統(tǒng)基礎(chǔ)構(gòu)架設(shè)計(jì)

1.2 胸痛中心的急救過程可產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析可以提煉大量寶貴資料，可以不斷改進(jìn)臨床工作，尤其是急診工作有著重要作用。因此設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)從區(qū)域?qū)用嬷玲t(yī)院層面整體考量，架構(gòu)設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)要縱向橫向綜合考慮[4]。

1.3 統(tǒng)一患者識(shí)別號(hào)。患者進(jìn)入胸痛中心就診，無論是院前急救，還是住院以及出院后門診隨訪，只能為其分配唯一的識(shí)別號(hào)。如果是兩個(gè)號(hào)，必然給臨床信息（病歷、影像、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等）集成和調(diào)閱帶來麻煩。如果就診者手中有多種類型的掛號(hào)卡，系統(tǒng)必須能將這些卡關(guān)聯(lián)到唯一的識(shí)別號(hào)上。

1.4 兼容已有數(shù)據(jù)系統(tǒng)。雖然胸痛中心建設(shè)要求就診者的數(shù)據(jù)范圍涵蓋院前至出院后，但應(yīng)該明確，該平臺(tái)是原有院內(nèi)信息系統(tǒng)的發(fā)展和延伸，而不是另外組建的獨(dú)立系統(tǒng)。

2 分期建設(shè)策略

2.1 云平臺(tái)建設(shè)初始階段應(yīng)以一家三級(jí)醫(yī)院為核心，用以增加基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)胸痛中心“急救鏈”穩(wěn)定，物聯(lián)網(wǎng)規(guī)模突破地理限制，到達(dá)省級(jí)，甚至跨省，就必須依靠電信運(yùn)營(yíng)商，乃至由政府統(tǒng)一管理，建立各級(jí)機(jī)構(gòu)共同參與的?？圃破脚_(tái)數(shù)據(jù)中心。

2.2 平臺(tái)建設(shè)和運(yùn)行面向域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、藥房等各類醫(yī)療資源。開發(fā)的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、智能手機(jī)終端既要滿足信息的自動(dòng)記錄、自動(dòng)調(diào)取，也要滿足多途徑遠(yuǎn)程登錄、集成各類信息，盡量減少院前急救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，符合其使用習(xí)慣。因此，平臺(tái)系統(tǒng)應(yīng)優(yōu)先面向急救系統(tǒng)參與者，而后逐漸擴(kuò)展到其他機(jī)構(gòu)人員。這一知識(shí)轉(zhuǎn)移過程可通過分期分批培訓(xùn)完成。

3 胸痛中心/心臟科工作站功能集成設(shè)計(jì)策略

3.1 滿足采集的數(shù)據(jù)，包括心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖、肌鈣蛋白等，通過無線技術(shù)（藍(lán)牙、WIFI、3G、4G）傳輸方式上傳至云平臺(tái)，將急診科和重癥監(jiān)護(hù)室的部分功能移至院前，達(dá)到院前明確診斷、院前啟動(dòng)導(dǎo)管室、繞行急診綠色通道，直達(dá)導(dǎo)管室或手術(shù)室。

3.2 胸痛中心的病歷應(yīng)根據(jù)不同病種啟動(dòng)相應(yīng)模板，院前病歷以勾選式為主；院內(nèi)病歷則側(cè)重病情分析、搶救記錄、Grace分值及危險(xiǎn)分層的計(jì)算，并將院前信息自動(dòng)帶入其中。

3.3 以電子病歷系統(tǒng)為核心進(jìn)行集成設(shè)計(jì)。大數(shù)據(jù)的公認(rèn)特點(diǎn)之一是“價(jià)值密度低”，這是由于數(shù)據(jù)總量比較大，而核心的、真正具有重要價(jià)值的數(shù)據(jù)相對(duì)較少造成的。以電子病歷為核心的集成數(shù)據(jù)特點(diǎn)同樣具有體量大和離散性。因此，在平臺(tái)建設(shè)過程中，應(yīng)優(yōu)先搜集那些重點(diǎn)的、核心的信息數(shù)據(jù)（如關(guān)鍵人物或典型病例的病案信息、疾病的病案信息等），并重點(diǎn)提供利用，以此在最短的時(shí)間內(nèi)最大化地發(fā)揮平臺(tái)的價(jià)值[5]。

3.4 充分利用醫(yī)院原有的PACS系統(tǒng)和設(shè)備，將其納入胸痛中心?？莆锫?lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)海量影像數(shù)據(jù)共享。域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為一個(gè)存儲(chǔ)點(diǎn)，在院間會(huì)診時(shí)，共享的圖像數(shù)據(jù)可即時(shí)調(diào)用。支持跨平臺(tái)、移動(dòng)瀏覽，及支持普通Windows系統(tǒng)電腦、安卓系統(tǒng)的手機(jī)和平板電腦，也支持IOS系統(tǒng)的蘋果手機(jī)和電腦。

3.5 患者就醫(yī)全過程時(shí)間軌跡自動(dòng)采集?？赏ㄟ^掃描條形碼或二維碼的方式，通過藍(lán)牙等傳輸技術(shù)記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)。院前急救人員第一時(shí)間接觸患者時(shí)，可在明顯位置放置條形碼或二維碼，完成從急救現(xiàn)場(chǎng)、上救護(hù)車、到達(dá)急診室、院內(nèi)各部門、導(dǎo)管室的時(shí)間點(diǎn)記錄。

4 質(zhì)量控制與管理需求設(shè)計(jì)策略

4.1 臨床業(yè)務(wù)質(zhì)量控制一般包含病歷質(zhì)控、臨床路徑質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控和合理用藥質(zhì)控。這些技術(shù)可利用醫(yī)院原有系統(tǒng)模塊功能即可，不必另行建設(shè)。

4.2 輔助醫(yī)院管理決策是管理人員對(duì)平臺(tái)的核心訴求。真實(shí)準(zhǔn)確的一手?jǐn)?shù)據(jù)是醫(yī)院制定管理決策的基礎(chǔ)。將大數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、可視化，可以掌握患者就診的時(shí)間分布規(guī)律、藥品的庫(kù)存與流通、床位的利用率、設(shè)備的使用率和投入產(chǎn)出比等。這些信息可以幫助醫(yī)院管理層實(shí)時(shí)掌控胸痛中心的運(yùn)營(yíng)情況，并據(jù)此及時(shí)做出正確的決策。舉例：根據(jù)患者手機(jī)應(yīng)用的數(shù)據(jù)，如近幾日不斷做心電圖、查詢等行為數(shù)據(jù)分析，評(píng)估判斷近期來院診察的概率，并根據(jù)數(shù)據(jù)，對(duì)該患者的檢查項(xiàng)目、藥品、接診醫(yī)護(hù)人員配置等相關(guān)服務(wù)，提前做好預(yù)案和準(zhǔn)備，為此，平臺(tái)建設(shè)前應(yīng)梳理既有規(guī)章制度和工作流程，先行內(nèi)部規(guī)范科室設(shè)置，形成內(nèi)部控制機(jī)制；然后形成面向各類醫(yī)療資源的外部政策規(guī)范，從制度上做到各類數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，以利于建立可索引的大數(shù)據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)倉(cāng)。

4.3 以往的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，有兩種方法可以實(shí)現(xiàn)基于電子病歷的臨床決策支持。一種是可以在對(duì)知識(shí)獲取或者編碼的過程中，直接將知識(shí)概念與電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中的表和字段映射對(duì)應(yīng)，采用相同的術(shù)語編碼系統(tǒng)，表達(dá)相同的語義概念，當(dāng)決策支持應(yīng)用于不同電子病歷系統(tǒng)時(shí)，每次都需要重新對(duì)知識(shí)建模以創(chuàng)建一個(gè)新的映射關(guān)系。另一種是研究一個(gè)具有代表性的簡(jiǎn)單統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型，通過實(shí)現(xiàn)由電子病歷到數(shù)據(jù)模型的映射，降低電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)與決策支持模塊的耦合程度，是臨床決策支持應(yīng)用于不同的電子病歷系統(tǒng)[6]。顯而易見，后一種建立的數(shù)據(jù)模型的方法屏蔽了異構(gòu)電子病歷系統(tǒng)間的差異性，符合區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷差異性的先天性特點(diǎn)，為臨床決策支持與不同的電子病歷系統(tǒng)集成提供了基礎(chǔ)。

總之，醫(yī)療服務(wù)院前院后的“雙向延伸化”是大數(shù)據(jù)時(shí)代歷史的必然、形勢(shì)的需要，必將顛覆傳統(tǒng)就醫(yī)流程，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式。以胸痛中心建設(shè)為核心，通過互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)的連接，形成“患者-醫(yī)院-健康機(jī)構(gòu)”全連接的心血管疾病專科大數(shù)據(jù)健康服務(wù)云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者的共贏互利。