高維 許敏

摘 要：隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分塊運(yùn)行導(dǎo)致的資源浪費(fèi)、重復(fù)參保、管理成本高而效率低下、城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇差距大、基金安全等問(wèn)題的逐步凸顯，國(guó)務(wù)院于2016年提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)施意見(jiàn)。然而，整合后的居民醫(yī)保依然存在管理不夠規(guī)范、居民對(duì)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”了解不多、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)差、費(fèi)用收取不規(guī)范、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問(wèn)題。因此，建議通過(guò)實(shí)施規(guī)范管理機(jī)構(gòu)、加大宣傳力度、健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系、調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大財(cái)政補(bǔ)貼、擴(kuò)大報(bào)銷范圍等措施，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的順利實(shí)施，以更好地保障民生。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并軌；問(wèn)題和對(duì)策

中圖分類號(hào)：F842.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2018）20-0090-03

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與人民的健康和幸福密切相關(guān)，各個(gè)國(guó)家都將其看作保障民生的重要手段，我國(guó)政府也尤為重視。2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度[1]。2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》[2]，進(jìn)一步明確了各項(xiàng)基本政策。2007年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作[3]。一系列文件的制定出臺(tái)標(biāo)志我國(guó)城鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)入了新時(shí)期。

一、居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的現(xiàn)狀

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的逐年實(shí)施，公眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策的了解程度和關(guān)注度以及繳費(fèi)的積極性有了很大的提高，參保（參合）率逐年上升；醫(yī)?；饑?yán)格按照“以收定支、收支平衡”的原則，?？顚Ｓ?，基金安全得到有效保障；科學(xué)管理、民主監(jiān)督，服務(wù)效能逐年提升。居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實(shí)施，很大程度上解決了公眾看病難、看病貴和因病返貧、因病致貧的問(wèn)題，提高了公眾的健康水平，增強(qiáng)了公眾對(duì)政府的信賴度和擁護(hù)力度以及政府政策的可實(shí)施性[4]。

在帶給公眾方便的同時(shí)，居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體政策實(shí)施上也遇到了一些問(wèn)題。例如，居民對(duì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的混淆不清：由于部分地區(qū)戶籍制度改革的實(shí)施，有很多辦理生育補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民認(rèn)為自己參加的是新農(nóng)合，還有一些在定點(diǎn)醫(yī)院住院看病的人，由于認(rèn)為自己參加的是新農(nóng)合而沒(méi)能辦理費(fèi)用報(bào)銷，而實(shí)際上他們參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。又如，保障水平不高：由于醫(yī)療衛(wèi)生條件有限，一旦患上大病，就必須轉(zhuǎn)到其他經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)治療，花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，由于實(shí)際保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，因此，仍然會(huì)導(dǎo)致一部分人因病致貧、因病返貧；學(xué)齡前兒童的“醫(yī)保零參與”：在校生的保險(xiǎn)費(fèi)用由學(xué)校統(tǒng)一籌集，對(duì)于那些學(xué)齡前兒童，一方面家長(zhǎng)沒(méi)有為他們參保繳費(fèi)的意識(shí)，另一方面，也沒(méi)有學(xué)校為他們參保繳費(fèi)，因此往往會(huì)形成一個(gè)“漏洞”，而這個(gè)年齡段的孩子通常處在疾病多發(fā)期；管理不夠規(guī)范：因各種“關(guān)系”，授意醫(yī)護(hù)人員弄虛作假，如提供虛假發(fā)票、偽造病歷等，導(dǎo)致所獲報(bào)銷費(fèi)用過(guò)高甚至超出實(shí)際支付費(fèi)用的情況；公眾參與度不高：向公眾征詢相關(guān)意見(jiàn)和建議時(shí)，均表示“不知道”或“沒(méi)有意見(jiàn)”，不利于對(duì)政策的制定和調(diào)整。

另外，雖然普遍認(rèn)為城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件相較于農(nóng)村居民較好，但事實(shí)上并非如此，很多城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)狀況甚至不如農(nóng)村居民，參保繳費(fèi)存在一定困難；而且，由于居民醫(yī)保實(shí)施得較晚，居民對(duì)政策的了解程度有限，因此，即使參保了，也不知道應(yīng)如何去報(bào)銷，導(dǎo)致居民認(rèn)為參保只是一種形式，并不能真正從中得到保障，參保意愿大大降低；此外，由于大部分農(nóng)民外出務(wù)工，只有過(guò)年的時(shí)候才回家，因而對(duì)于新農(nóng)合的了解不多，有的甚至都不知道有這一制度的存在；同樣，由于村子里基本上都是空巢老人和留守兒童，一方面他們不關(guān)注這些政策，另一方面，由于文化程度不高，再加上部分農(nóng)村風(fēng)氣不好，他們擔(dān)心交上去的錢打水漂，因此，對(duì)參保也沒(méi)有很大興趣。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度分塊運(yùn)行導(dǎo)致的問(wèn)題

通過(guò)現(xiàn)有對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌試點(diǎn)地區(qū)實(shí)證研究的文獻(xiàn)，以及學(xué)者從理論上的論述，歸納出分塊運(yùn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)保主要存在以下問(wèn)題。

1.資源浪費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度各自指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各自設(shè)定藥品目錄，各自服務(wù)各自的參保人群，導(dǎo)致資源分散和嚴(yán)重浪費(fèi)。

2.管理成本高而效率低。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部負(fù)責(zé)執(zhí)行，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。管理機(jī)構(gòu)的分設(shè)將會(huì)導(dǎo)致工作崗位重復(fù)設(shè)置、工作人員職位重復(fù)、政府財(cái)政投入重復(fù)，極大地增加了國(guó)家構(gòu)建全民醫(yī)保工作的管理成本；又由于信息系統(tǒng)的不銜接，大部分工作效率就會(huì)大大下降。

3.重復(fù)參保問(wèn)題。由于城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，越來(lái)越多的農(nóng)村人口進(jìn)入城市，成為了農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。但是，由于城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接不完善，他們依然享受著農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)也參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇差距問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合資金籌集模式相似，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品目錄和轉(zhuǎn)診制度等方面明顯優(yōu)于新農(nóng)合。

5.基金安全問(wèn)題。一是重復(fù)參?，F(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)增大；二是各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)化程度參差不齊，參保規(guī)模多樣，縮減了社會(huì)保險(xiǎn)基金互助共濟(jì)的能力；三是“逆向選擇”給基金安全帶來(lái)隱患。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的問(wèn)題

國(guó)務(wù)院于2016年1月3日發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》[5]，指出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體要求、基本原則以及基本制度政策等。從各試點(diǎn)城市的實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)和并軌的理論依據(jù)來(lái)看，居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌可能出現(xiàn)下列問(wèn)題：

1.管理不夠規(guī)范。一方面，兩制并軌后，誰(shuí)來(lái)管理以及如何管理是一個(gè)問(wèn)題。新農(nóng)合實(shí)施較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保早，雖然實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了許多問(wèn)題，但是也取得了一定的成績(jī)，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保雖然實(shí)施較晚，但成績(jī)顯著。對(duì)于衛(wèi)生部來(lái)講，肯定不會(huì)心甘情愿退出來(lái)，讓人社部來(lái)管理新農(nóng)合；同樣，因?yàn)樾罗r(nóng)合參保人數(shù)眾多、業(yè)務(wù)量龐大，且管理相對(duì)混亂，又因?yàn)槿松绮咳肆Α⑽锪?、?cái)力有限，因此人社部并不樂(lè)意支持并軌。另一發(fā)面，就算確定了主管部門和監(jiān)管部門，也可能存在下級(jí)部門不能真心誠(chéng)意地服從于主管部門，導(dǎo)致部門內(nèi)部矛盾增加，或者監(jiān)管制度不合理、監(jiān)管形同虛設(shè)、缺乏法律依據(jù)等問(wèn)題，影響“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”的發(fā)展。

2.居民對(duì)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”認(rèn)識(shí)較少。大致包括以下幾種情況：有的居民認(rèn)為，參加醫(yī)療保險(xiǎn)就是為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，但是，至于具體何時(shí)報(bào)銷、怎么報(bào)銷、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍等，則是一概不知；有的居民認(rèn)為，參加或者不參加醫(yī)療保險(xiǎn)都可以，如果覺(jué)得自己身體健康，就沒(méi)有必要參保，如果怕自己得大病，就參保，存在僥幸心理，缺乏互濟(jì)意識(shí)；有的居民雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但不知道有什么用，只不過(guò)是看別人參加自己也就跟著參加了，純粹是隨大流心理；還有居民可能連什么時(shí)候繳費(fèi)、繳多少費(fèi)用等都存在疑問(wèn)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)差，費(fèi)用收取不規(guī)范。相對(duì)于城市而言，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件有限、醫(yī)療水平落后、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，可能會(huì)有更多的農(nóng)民去城市就醫(yī)看病，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量降低；也可能有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌后，報(bào)銷比例會(huì)有所上升，因此，在醫(yī)療費(fèi)用收取方面，可能存在開(kāi)大藥方等行為，導(dǎo)致居民多支付不必要的費(fèi)用。

4.農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，由于“整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得低于現(xiàn)有水平”[6]，導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，那么，在實(shí)際收入情況不變的條件下，提高了繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也就同時(shí)加大了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)的壓力；從醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例看，醫(yī)院可能會(huì)在原來(lái)藥品價(jià)格的前提下相應(yīng)提高就診費(fèi)用，或者所用藥品很少屬于可報(bào)銷的藥品，導(dǎo)致費(fèi)用真正得以報(bào)銷的部分不多，報(bào)銷范圍有較大局限性；參合農(nóng)民的報(bào)銷金額看起來(lái)不少，由于總費(fèi)用較多，自費(fèi)部分仍然給農(nóng)民帶來(lái)較大經(jīng)濟(jì)壓力，增加農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、解決城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌問(wèn)題的對(duì)策

針對(duì)上述出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況提出有針對(duì)性的對(duì)策，使其能真正對(duì)并軌起到一定的參考作用，不能一概而論，更不能邯鄲學(xué)步似的一味模仿借鑒其他成功地區(qū)的做法，只看到他們最后的成績(jī)，卻看不到他們與自己的區(qū)別，這樣不僅對(duì)并軌起不到促進(jìn)作用，反而會(huì)阻礙并軌的步伐。

1.規(guī)范管理機(jī)構(gòu)。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有資源，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦模式，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。推進(jìn)管辦分開(kāi)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，簽訂管理協(xié)議，建立健全準(zhǔn)入退出機(jī)制，由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)引入審計(jì)監(jiān)督。加快對(duì)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”法制建設(shè)進(jìn)程，包括對(duì)籌資機(jī)制立法、對(duì)報(bào)銷機(jī)制立法，對(duì)專項(xiàng)基金的管理立法、對(duì)監(jiān)管機(jī)制的立法等。

2.加大宣傳力度。加強(qiáng)政策宣傳和輿論引導(dǎo)，準(zhǔn)確無(wú)誤解讀政策，宣傳各地成功經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)公眾關(guān)切的問(wèn)題，努力營(yíng)造群眾大力支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。具體措施如下：第一，借助新聞媒體在電視上播報(bào)；第二，設(shè)立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”信息專欄，及時(shí)更新相關(guān)政策；第三，簡(jiǎn)化文字信息，使其盡可能通俗易懂，以保證居民能看得懂；第四，有條件的地區(qū)可以定期或者不定期地聘請(qǐng)專家下鄉(xiāng)授課，開(kāi)辦信息宣傳培訓(xùn)班，也可以組織管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人定期不定期進(jìn)行政策解讀或者疑問(wèn)解答，以便引起公眾的重視。

3.健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。無(wú)論是江西九江，還是江蘇鎮(zhèn)江，或是天津、成都、廣東等地，其健全的衛(wèi)生服務(wù)體系、明確的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和功能定位、井然有序的管理體制以及高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，是其得以成功實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的關(guān)鍵要素。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較落后的農(nóng)村地區(qū)而言，健全衛(wèi)生服務(wù)體系不僅是建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保證，也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的基本條件?？梢猿闪ⅰ俺青l(xiāng)醫(yī)療互助組”，組織相鄰或相近的城市相互幫助，互相提供技術(shù)上的支持以及政策上的建議，對(duì)部分農(nóng)村醫(yī)療人員進(jìn)行更進(jìn)一步的培訓(xùn)，使他們熟練掌握高科技醫(yī)療設(shè)備以及對(duì)一些疑難雜癥的治療，以便為農(nóng)民提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4.調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大財(cái)政補(bǔ)貼。首先，進(jìn)行民意調(diào)查，調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保其與居民經(jīng)濟(jì)條件相適應(yīng)，實(shí)行“一制多檔”繳費(fèi)政策，設(shè)置不同的繳費(fèi)檔次，居民根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況確定自己的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次，提高各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼，以應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后，適當(dāng)拓寬籌資渠道，在個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，重視從社會(huì)上籌集的資金，如對(duì)資助“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”的企事業(yè)單位給予稅收優(yōu)惠政策等。

5.擴(kuò)大報(bào)銷范圍。根據(jù)目前我國(guó)各城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，報(bào)銷范圍有很大的局限性。一方面，是對(duì)使用醫(yī)療器材的報(bào)銷。并不是所有的醫(yī)療器材都可以進(jìn)行報(bào)銷，對(duì)于特定病種中需要的特定醫(yī)療器材，實(shí)施辦法上明文規(guī)定不予報(bào)銷，如人工耳蝸、助聽(tīng)器等。雖然這些器材的費(fèi)用很高，但是，這些都是一個(gè)人過(guò)上正常生活所需的東西，并不是為了美觀或者其他不合理的理由而故意使用的。另一方面，對(duì)某些特定藥品，只有醫(yī)保目錄內(nèi)的才能報(bào)銷，目錄外藥品及大多數(shù)檢查項(xiàng)目是不予報(bào)銷的。最后，對(duì)于新生兒來(lái)講，患病的種類更多，但是納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的只有其中的一小部分，這對(duì)于一個(gè)剛剛組建的家庭來(lái)講，會(huì)是一個(gè)很大的壓力。因此，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)擴(kuò)大報(bào)銷范圍，一方面可以減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也會(huì)使居民信賴“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，從而提高參合率和持續(xù)參保率。

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