何風(fēng)

（遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院骨一科，遼寧 本溪 117002）

臨床中，閉合性根骨骨折患者主要的治療方式是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，特別是伴跟距關(guān)節(jié)面出現(xiàn)損傷的患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位很有必要[1]。但是根骨周圍的軟組織比較薄弱，手術(shù)治療后根骨外側(cè)的皮膚容易壞死，還可能出現(xiàn)內(nèi)固定外露以及繼發(fā)感染。其中常發(fā)生感染的部位是切口線轉(zhuǎn)折處，并逐漸的向深部發(fā)展，臨床治療較為困難[2]。感染患者進(jìn)行換藥處理時(shí)，治愈率不高，需通過(guò)皮瓣修復(fù)對(duì)感染進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)的治愈率也不高，所以需更有效的皮瓣修復(fù)方法對(duì)跟骨骨折術(shù)后感染患者進(jìn)行治療[3]。為了探討和分析在跟骨骨折手術(shù)后發(fā)生感染的患者中應(yīng)用高位腓動(dòng)脈穿支皮瓣的效果，此次抽取2014年1月～2017年12月在本院治療的跟骨骨折手術(shù)后發(fā)生感染的患者（32例）當(dāng)做分析的對(duì)象，以下為研究的具體內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2017年12月在本院治療的跟骨骨折手術(shù)后發(fā)生感染的患者32例，遵入院順序分甲組和乙組，各16例。其中甲組男10例，女6例；患者年齡21～74歲，平均（46.25±3.71）歲；感染到骨折手術(shù)的時(shí)間為（13.52±4.81）天；感染到皮瓣修復(fù)術(shù)的時(shí)間為（28.02±8.21）天。乙組男9例，女7例；患者年齡22～73歲，平均（46.33±3.69）歲；感染到骨折手術(shù)的時(shí)間為（13.63±4.92）天；感染到皮瓣修復(fù)術(shù)的時(shí)間為（28.14±8.14）天。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 此次兩組患者在術(shù)前培養(yǎng)感染創(chuàng)面的膿性分泌物、在術(shù)中培養(yǎng)炎性肉芽組織：檢測(cè)儀器選擇梅里埃公司的VITEK2，杭州天和生物科技有限公司提供質(zhì)控菌株。此次研究乙組經(jīng)傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療，研究甲組經(jīng)高位腓動(dòng)脈穿支皮瓣治療。研究?jī)山M患者均要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清洗，徹底刮除鋼板縫隙增生物、創(chuàng)緣增生炎性肉芽，疑似螺釘松動(dòng)感染要將螺釘取出，再反復(fù)的沖洗創(chuàng)面，當(dāng)患者螺釘松動(dòng)取出或者深部組織滲出較多時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行持續(xù)沖洗，紗布（硫酸慶大霉素生理鹽水）覆蓋創(chuàng)面；手套、器械更換，按軟組織的缺損大小來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣，確保皮瓣比缺損大1 cm。甲組手術(shù)時(shí)，外踝后側(cè)沿腓骨向上的9 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸線是腓骨后緣，皮瓣可包括腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，其1/3在腓骨前方，剩余在腓骨后方，而且皮瓣要包括腓骨中段較粗大的腓動(dòng)脈穿支（3個(gè)）。乙組手術(shù)時(shí)，外踝、跟腱中點(diǎn)向上的4 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸線是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)同腘窩中點(diǎn)的連線，在軸線兩邊對(duì)稱切取皮瓣，按腓腸神經(jīng)的走行做調(diào)整。值得注意的是：在皮瓣游離到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)要保護(hù)穿支，預(yù)留三角形皮條，在游離成功后由明道轉(zhuǎn)移對(duì)受損區(qū)域進(jìn)行覆蓋，直接縫合皮瓣供區(qū)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 皮瓣質(zhì)量，優(yōu)：術(shù)后6個(gè)月，皮膚的溫度、色澤同健側(cè)相近，且不怕冷、柔軟、彈性好；良：術(shù)后6個(gè)月，皮膚色澤同健側(cè)比較接近，不怕冷、觸之稍硬、彈性一般；差：術(shù)后6個(gè)月，皮膚色澤暗淡，怕冷、觸之較硬、沒(méi)有彈性[4]。

皮瓣成活，優(yōu)：術(shù)后1個(gè)月，創(chuàng)面順利愈合；良：盡管存在不愈合，但換藥1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面愈合良好；差：創(chuàng)面不愈合，換藥時(shí)間超過(guò)1個(gè)月或者皮瓣再次發(fā)生壞死感染[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總結(jié)病原菌培養(yǎng)情況 在術(shù)前，甲乙兩組均有14例檢出病原菌，其陽(yáng)性檢出率是87.5%（28/32）；在術(shù)中，甲乙兩組均有16例檢出病原菌，其陽(yáng)性檢出率是100.0%（32/32）；術(shù)前培養(yǎng)的陽(yáng)性率小于術(shù)中培養(yǎng)的陽(yáng)性率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267，P=0.039），見(jiàn)表1。

表1 總結(jié)病原菌培養(yǎng)情況[n（%）]

2.2 總結(jié)療效 甲組的16例患者中，皮瓣成活優(yōu)、良的例數(shù)分別是10例、6例，其概率分別是62.50%、37.50%，甲組治愈率是100.0%（16/16）；乙組的16例患者中，皮瓣成活優(yōu)、良、差的例數(shù)分別是6例、5例、5例，其概率分別是37.50%、31.25%、31.25%，乙組治愈率是68.75%（11/16）；乙組治愈率小于甲組，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.926，P=0.015）。

2.3 總結(jié)皮瓣質(zhì)量 甲組的16例患者中，皮瓣質(zhì)量?jī)?yōu)、良的例數(shù)分別是14例、2例，其概率分別是87.50%、12.50%，甲組皮瓣質(zhì)量?jī)?yōu)良率是100.0%（16/16）；乙組的16例患者中，皮瓣質(zhì)量?jī)?yōu)、良、差的例數(shù)分別是6例、4例、6例，其概率分別是37.50%、25.0%、37.50%，乙組皮瓣質(zhì)量?jī)?yōu)良率是62.50%（10/16）；乙組皮瓣質(zhì)量?jī)?yōu)良率小于甲組，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.385，P=0.007）。

3 討論

在此次研究中，術(shù)前培養(yǎng)的陽(yáng)性率小于術(shù)中培養(yǎng)的陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)閯?chuàng)面感染以及內(nèi)固定暴露，病原菌遷移到鋼板的下方，很難通過(guò)換藥進(jìn)行清除，所以需手術(shù)治療[6]。在傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)中，是以跟腱、外踝的連線中點(diǎn)上4 cm處的腓動(dòng)脈穿支當(dāng)做灌注血管，腓腸神經(jīng)周圍營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)是主要的灌注方向，但是因?yàn)樵摯┲У墓嘧⒘坎淮螅瑢?dǎo)致皮瓣的血運(yùn)不佳，易發(fā)生遠(yuǎn)端壞死以及繼發(fā)感染，并不適合對(duì)骨骼、外露、鋼板等組織進(jìn)行覆蓋[7]。而患者外踝上9 cm處的腓動(dòng)脈穿支以及腓動(dòng)脈近端穿支共同構(gòu)成了一種鏈狀結(jié)構(gòu)，軸形血管類似U形連接，這些穿支的位置恒定，也比較粗大，同時(shí)穿支間鏈狀血管也比較粗大，所以選在此處當(dāng)做旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣可得到更加可靠的血運(yùn)，這是高位腓動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)。該手術(shù)皮瓣的血運(yùn)更佳，比較適合對(duì)感染創(chuàng)面、血運(yùn)差等組織進(jìn)行修復(fù)[8-10]。

綜上所述，在跟骨骨折手術(shù)后發(fā)生感染的患者中，術(shù)中炎性肉芽組織的培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率要高于術(shù)前感染創(chuàng)面的膿性分泌物培養(yǎng)，而且經(jīng)高位腓動(dòng)脈穿支皮瓣治療的治愈率高，皮瓣質(zhì)量好。