王偉中，張順華

（1.龍巖市第二醫(yī)院眼科，福建 龍巖 364000；2.龍巖市第二醫(yī)院康復(fù)科，福建 龍巖 364000）

隨著我國步入老齡社會(huì)，老年人白內(nèi)障的發(fā)病率日益增加，目前采取的超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)成為主要術(shù)式，術(shù)后常有干澀、異物感、畏光、視物模糊等表現(xiàn)，統(tǒng)稱為干眼。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼通常與手術(shù)操作對(duì)眼部損傷有關(guān)，目前常用的手術(shù)入路為經(jīng)透明角膜切口和鞏膜隧道切口[1]，而二者對(duì)術(shù)后干眼的影響尚不十分明確。為此，本研究對(duì)128例白內(nèi)障患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年8月于本院就診的單純白內(nèi)障患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科臨床指南》（2006年）白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且白內(nèi)障對(duì)視力的影響等于或低于0.3；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無干眼、青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、眼外傷，無眼部手術(shù)史。共納入患者128例，采用隨機(jī)數(shù)表法按切開入路不同分為：角膜組68例，其中男36例（38眼），女32例（33眼），平均年齡（66.5±9.25）歲，平均病程（6.5±1.2）年；鞏膜組60例，其中男32例（36眼），女28例（35眼），平均年齡（64.5±9.50）歲，平均病程（6.2±1.3）年。兩組臨床資料比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呔炇鹆酥橥鈺?/p>

1.2 方法 術(shù)前30分鐘擴(kuò)瞳，術(shù)前10分鐘表面麻醉。兩組輔助切口均位于2點(diǎn)角膜緣內(nèi)1 mm處。角膜組接受經(jīng)透明角膜切口的PHA，選擇角膜11點(diǎn)位置做切口，寬約為32 mm。鞏膜組接受經(jīng)鞏膜隧道切口的PHA，在11點(diǎn)位以穹隆部為基地，剪開球結(jié)膜做平行隧道至角膜透明區(qū)約1 mm。此后兩組操作方式相同，植入后房型折疊人工晶狀體，術(shù)后給予兩組患者妥布霉素地塞米松滴眼液，連續(xù)2周。

1.3 隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、1周、2周的干眼發(fā)生率和各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

1.3.1 下淚河高度（LTMH） Oculus眼表分析儀能初步判斷淚液分泌量，檢查時(shí)淚河圖自動(dòng)呈現(xiàn)，手動(dòng)測(cè)量淚河上下極對(duì)應(yīng)點(diǎn)之間的寬度，取2次測(cè)量的平均值，大于0.2 mm為正常[3]。

1.3.2 淚膜破裂時(shí)間（BUT） 下瞼結(jié)膜滴入熒光鈉，囑患者眨眼3次，以患者最后一次平視睜眼到出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間來計(jì)算，BUT＞10秒為正常。

1.3.3 角膜熒光素鈉染色評(píng)分（SCSF） SCSF采用12分法，把角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限0～3分，無染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，＞30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀染色融合、絲狀物及潰瘍等。

我國干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：有干眼癥狀，BUT≤5 s或SIt（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；有干眼癥狀，5s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIt（無表面麻醉）≤10 mm/5 min，同時(shí)有角膜熒光素染色陽性[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后干眼發(fā)生率比較 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、1周、2周，鞏膜組干眼發(fā)生率明顯低于角膜組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后干眼發(fā)生率比較（）Table 1 Comparison of postoperative dry eye incidence rates in the two groups()

表1 兩組術(shù)后干眼發(fā)生率比較（）Table 1 Comparison of postoperative dry eye incidence rates in the two groups()

干眼發(fā)生率2周14（19.7）5（7.1）4.921 0.026組別角膜組鞏膜組χ2值P值眼數(shù)71 71 24小時(shí)內(nèi)19（26.7）9（12.6）4.448 0.034 1周16（22.5）7（9.9）4.202 0.040

2.2 兩組LTMH的比較 兩組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、1周、2周的LTMH均較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鞏膜組LTMH明顯高于角膜組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組淚膜的穩(wěn)定性比較 兩組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、1周、2周的BUT均較術(shù)前明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后鞏膜組BUT長于角膜組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后LTMH比較（，mm）Table 2 Comparison of LTMH before and after surgery in both groups(,mm)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后LTMH比較（，mm）Table 2 Comparison of LTMH before and after surgery in both groups(,mm)

術(shù)后2周0.19±0.05 0.22±0.06-3.237 0.002組別角膜組鞏膜組t值P值眼數(shù)71 71術(shù)前0.36±0.08 0.37±0.07-0.793 0.429 24小時(shí)內(nèi)0.17±0.06 0.19±0.05-2.158 0.033 1周0.18±0.05 0.20±0.04-2.632 0.009

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后BUT比較（，s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative BUT between the two groups(,s)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后BUT比較（，s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative BUT between the two groups(,s)

術(shù)后2周5.14±0.74 5.46±0.78-2.508 0.013組別角膜組鞏膜組t值P值眼數(shù)71 71術(shù)前8.02±0.76 7.98±0.82 0.301 0.764 24小時(shí)內(nèi)3.82±0.66 4.16±0.63-3.140 0.002 1周4.36±0.82 4.82±0.86-3.262 0.001

2.4 兩組SCSF結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后的SCSF較術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后鞏膜組評(píng)分低于角膜組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后SCSF比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative SCSF between the two groups()

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后SCSF比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative SCSF between the two groups()

術(shù)后組別角膜組鞏膜組t值P值眼數(shù)71 71術(shù)前1.22±0.56 1.28±0.58-0.627 0.532 2周2.14±0.60 1.86±0.54 2.923 0.004 24小時(shí)內(nèi)2.56±0.66 2.16±0.63 3.694 0.000 1周2.36±0.62 2.08±0.56 2.824 0.005

3 討論

隨著PHA的開展，手術(shù)雖極大的提高了患者的視力，但部分患者在術(shù)后早期出現(xiàn)術(shù)眼干燥、異物感、燒灼感、視疲勞、流淚、畏光等干眼的表現(xiàn)，影響患者的生活。本研究對(duì)PHA患者常用的切口方式，即透明角膜切口及鞏膜隧道切口式進(jìn)行比較，觀察術(shù)后早期干眼發(fā)生率有無差異，為合理選擇手術(shù)切口，減少術(shù)后干眼的發(fā)生率提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示：第一，兩組患者術(shù)后均有干眼發(fā)生，鞏膜組干眼發(fā)生率明顯低于角膜組。其機(jī)制可能是：透明角膜切口導(dǎo)致更多的神經(jīng)損傷，角膜易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致上皮細(xì)胞水腫[5]、黏蛋白在眼表的分布不均、淚液的黏液成分發(fā)生改變，使液層和脂質(zhì)層無法很好的附著，影響淚膜重建[6]。透明角膜切口由于切口在角膜緣，可造成術(shù)后角膜的不規(guī)則性增加，導(dǎo)致淚膜的表面張力增大，淚膜極不穩(wěn)定[7]。第二，兩組術(shù)后LTMH較術(shù)前均有下降，鞏膜組LTMH明顯高于角膜組；術(shù)后鞏膜組BUT長于角膜組，原因是：角膜的感覺神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)眼支，在角膜緣形成神經(jīng)叢，而角膜切口切斷了角膜緣的神經(jīng)纖維，使局部及中央角膜知覺減退，會(huì)阻礙淚腺正常的放射弧，瞬目次數(shù)減少，淚腺負(fù)反饋降低，淚液分泌減少，使LTMH下降，BUT縮短[8]。第三，術(shù)后鞏膜組評(píng)分低于角膜組，原因是：角膜切口對(duì)角膜的損傷更大，故干眼的程度更重[9]。以上結(jié)果提示：白內(nèi)障超聲乳化經(jīng)鞏膜隧道切口術(shù)后早期干眼的發(fā)生率更低，程度更輕。

綜上所述，與透明角膜切口相比，在PHA術(shù)中選擇鞏膜隧道切口術(shù)后早期干眼的發(fā)生率更低，程度更輕，值得臨床推廣應(yīng)用。