鄭紀(jì)虎

（江蘇省蘇州市常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 蘇州 215500）

膽總管結(jié)石多發(fā)于膽總管下端，可分為原發(fā)性結(jié)石及繼發(fā)性結(jié)石兩類[1]。此類患者病情嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于結(jié)石堵塞的程度及膽道感染存在與否[2-3]。雖部分患者可自行排除結(jié)石，但絕大多數(shù)還需要接受外科手術(shù)的干預(yù)[4]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖能較好的清除結(jié)石，但存在對(duì)患者創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，不利于患者的預(yù)后[5]。隨著我國(guó)腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在外科臨床上的應(yīng)用也越發(fā)廣泛。本研究以128例膽總管結(jié)石擇期手術(shù)患者為觀察對(duì)象，以探究?jī)?nèi)窺鏡逆行胰腺膽總管造影術(shù)（ERCP）/內(nèi)窺鏡下切開(kāi)括約肌術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽總管結(jié)石的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，旨在為膽總管結(jié)石患者臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析方法，所納入的128例受試者均為2016年3月～2018年3月本院肝膽外科收治的膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診者；首次確診且尚未接受系統(tǒng)治療者；符合內(nèi)鏡治療及無(wú)急診手術(shù)指征，住院期間接受手術(shù)治療者；無(wú)手術(shù)禁忌證者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷確診為肝膽管腫瘤類疾病者；患精神類疾病不能配合治療者；哺乳期及妊娠期婦女；膽總管末端的狹窄長(zhǎng)度≥15 mm者；十二指腸乳頭旁存在憩室解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常者；年齡＜30歲者；凝血功能異常者。

根據(jù)患者治療方法分為對(duì)照組及觀察組。觀察組76例，其中男42例，女34例；年齡37～67歲，平均年齡（48.47±7.03）歲；結(jié)石直徑1.1～1.5 cm，平均直徑（1.23±0.09）cm；合并膽囊結(jié)石47例。對(duì)照組52例，其中男29例，女23例；年齡38～66歲，平均年齡（47.84±6.73）歲；結(jié)石直徑1.1～1.4 cm，平均直徑（1.26±0.09）cm；合并膽囊結(jié)石32例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究?jī)?nèi)容及方法符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求及規(guī)定，經(jīng)審核批準(zhǔn)通過(guò)后開(kāi)展。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于合并膽囊炎、膽管炎的患者，先行抗感染、退黃等常規(guī)治療，并完善術(shù)前相關(guān)檢查以確保無(wú)禁忌證。觀察組行ERCP/EST聯(lián)合LC治療：①ERCP造影檢查。囑患者保持左側(cè)臥位，于咽部處給予麻醉后將十二指腸鏡插至患者十二指腸乳頭處，開(kāi)展逆行胰膽管造影以明確膽總管的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)石的部位與數(shù)目等。②EST治療。向11～12點(diǎn)方向，沿膽總管總走行并切開(kāi)Oddis括約肌約8 mm，隨后開(kāi)展內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)；于結(jié)石取凈后，二次行膽總管造影以確保無(wú)結(jié)石殘留。③LC治療。于ERCP術(shù)后3小時(shí)、24小時(shí)，患者復(fù)查血、尿淀粉酶和血常規(guī)，結(jié)果均正常者一期行LC術(shù)治療。全麻，囑患者保持仰臥位，在臍下緣1 cm處行切口，選用4孔/3孔法入腹插入氣腹針，建立CO2氣腹，并維持患者腹腔內(nèi)壓于13 mmHg。對(duì)于合并膽囊結(jié)石的患者，于近膽囊側(cè)采用鈦夾將全部或者部分膽囊管夾閉，隨后牽拉膽囊底部，以充分解剖暴露患者膽囊三角。術(shù)后根據(jù)患者術(shù)中情況滯留引流管，于48小時(shí)后拔除。觀察組所有患者于ERCP術(shù)后經(jīng)相關(guān)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，故均接受一期行LC術(shù)治療。

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療：全麻，囑患者保持仰臥位，術(shù)中切除膽囊（合并膽囊結(jié)石患者）并進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后放置引流管，于術(shù)后3～4周經(jīng)T管造影顯示膽總管下端無(wú)結(jié)石且通暢無(wú)阻，則可拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組患者住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間及術(shù)后1天患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子水平，以評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果。同時(shí)，對(duì)比觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率，以評(píng)價(jià)兩組的手術(shù)方法對(duì)患者預(yù)后的影響。IL-6及CRP水平測(cè)定：于術(shù)后1天抽取兩組患者外周靜脈血2 ml，選用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。并發(fā)癥包括：腹腔出血、胰腺炎及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用Excel 2016錄用并予以歸納、整理，選用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療效果比較 觀察組所有患者于ERCP術(shù)后經(jīng)相關(guān)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，故均接受一期行LC術(shù)治療，且LC術(shù)中均無(wú)膽囊結(jié)石滑落至膽總管的病例。兩組患者均一次取石，未接受二次手術(shù)治療。

觀察組患者住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后禁食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且術(shù)后1天血清IL-6、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療效果比較（）Table 1 Comparison of surgical treatment results between the two groups of patients()

表1 兩組患者手術(shù)治療效果比較（）Table 1 Comparison of surgical treatment results between the two groups of patients()

組別觀察組（n=76）對(duì)照組（n=52）t值P值住院時(shí)間（d）10.97±3.02 17.54±7.14 7.151＜0.001肛門排氣時(shí)間（d）2.12±1.03 3.14±1.26 5.021＜0.001術(shù)后禁食時(shí)間（d）2.04±0.48 3.26±0.67 12.005＜0.001 IL-6（ng/L）16.87±2.54 31.26±4.23 24.018＜0.001 CRP（ng/L）40.86±5.04 68.43±7.16 25.578＜0.001

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組發(fā)生3例術(shù)后胰腺炎，未發(fā)生術(shù)后腹腔出血及切口感染病例，殘留結(jié)石1例，復(fù)發(fā)6例；對(duì)照組發(fā)生2例腹腔出血、4例切口感染，1例術(shù)后胰腺炎，殘留結(jié)石2例，復(fù)發(fā)5例。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（3.94%）明顯低于對(duì)照組（11.54%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.880，P=0.049）；兩組殘留結(jié)石率及結(jié)石復(fù)發(fā)率接近（觀察組vs對(duì)照組：殘留結(jié)石率1.32%vs 3.85%；結(jié)石復(fù)發(fā)率 7.89%vs 9.62%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2殘留=0.864，P=0.353；χ2復(fù)發(fā)=0.116，P=0.733）。

3 討論

膽總管結(jié)石為肝膽外科常見(jiàn)的膽道疾病，患者多以高熱、上腹絞痛及黃疸等為主要臨床癥狀[6-7]。目前，手術(shù)治療仍為臨床上治療膽總管結(jié)石的常用方法，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，且后遺癥較多，不利于患者的預(yù)后[8]。隨著我國(guó)內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療的方案逐漸增多，其中以ERCP/EST術(shù)較為常見(jiàn)[9-10]。

ERCP及EST治療膽總管結(jié)石因創(chuàng)傷小，能準(zhǔn)確了解患者膽結(jié)石的位置、數(shù)量的信息，故患者于術(shù)中痛苦較??；同時(shí)，聯(lián)合LC術(shù)既保留了患者膽總管之前的自然解剖結(jié)構(gòu)，又通過(guò)造影準(zhǔn)確地將結(jié)石取出，降低了對(duì)患者膽總管的損傷，較好地避免了因EST手術(shù)失敗導(dǎo)致的二次手術(shù)對(duì)患者造成的不必要損傷[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后禁食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，患者并發(fā)生發(fā)生率（3.94%）明顯低于對(duì)照組（11.54%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后殘留結(jié)石率及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本研究結(jié)果與林萍等[13]相關(guān)研究所得結(jié)論一致。提示ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石具有較佳的效果，這可能與ERCP通過(guò)利用患者機(jī)體的腔道，故無(wú)手術(shù)痕跡，聯(lián)合EST進(jìn)行取石避免了對(duì)患者膽總管的切開(kāi)，極大程度地降低了損傷，且以上術(shù)式聯(lián)合LC屬于微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，LC術(shù)中僅需建立3～4個(gè)孔，不需要切開(kāi)患者組織器官，且術(shù)中通過(guò)顯示屏幕將相應(yīng)部位的結(jié)石放大，故提高結(jié)石的清除率，于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

膽總管結(jié)石等疾病本身會(huì)導(dǎo)致患者膽管發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷亦會(huì)增加機(jī)體內(nèi)相關(guān)炎性因子的分泌量[14-15]。IL-6及CRP均為組織在創(chuàng)傷或急性炎癥反應(yīng)期內(nèi)主要的細(xì)胞因子，可用于對(duì)術(shù)后早期炎性并發(fā)癥進(jìn)行判斷，且其水平與患者機(jī)體炎性反應(yīng)程度呈現(xiàn)出明顯的正相關(guān)性[16]。IL-6能夠促使機(jī)體內(nèi)B細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化成產(chǎn)生抗體的細(xì)胞，從而促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的快速釋放并發(fā)揮相應(yīng)作用[17]。CRP能夠激活機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)，從而進(jìn)一步釋放炎性因子，促進(jìn)細(xì)胞間的黏附及吞噬反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1天血清IL-6、CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；提示ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石能明顯降低患者體內(nèi)炎性因子水平，有利于避免患者在圍術(shù)期過(guò)渡處于炎癥狀態(tài)，故有利于的預(yù)后。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，內(nèi)鏡下取石的成功率可達(dá)93.0%。行ERCP/EST聯(lián)合LC前醫(yī)師需對(duì)膽囊三角結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分地了解，并對(duì)膽囊管與膽總管之間的關(guān)系、膽囊管的變異和患者有無(wú)肝膽囊管等生理解剖結(jié)構(gòu)變異等熟練掌握，以避免手術(shù)中對(duì)患者膽管結(jié)果造成損傷，增加手術(shù)安全性。

綜上所述，ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石效果顯著，能顯著縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，同時(shí)可明顯改善患者預(yù)后，值得對(duì)有適應(yīng)證的膽總管結(jié)石患者推廣使用。但本研究尚存在一定不足，未對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，故還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究。