芮曉軍，史益穎，王穎香

（江蘇省溧陽市計(jì)劃生育指導(dǎo)站計(jì)劃生育指導(dǎo)科，江蘇 溧陽 213300）

近年來剖宮產(chǎn)率大幅提升，其他如子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等保留子宮手術(shù)普遍開展，導(dǎo)致瘢痕子宮不斷增加[1]。相對(duì)于非瘢痕子宮婦女，瘢痕子宮婦女避孕失敗后行人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，現(xiàn)臨床普遍采用較為安全的藥物流產(chǎn)法終止瘢痕子宮早孕。該法易出現(xiàn)蛻膜殘留，出血量、出血時(shí)間相應(yīng)增多和延長(zhǎng)。本研究選取2017年1月～2017年8月期間自愿來本站計(jì)生門診終止妊娠的160例瘢痕子宮患者，應(yīng)用藥物流產(chǎn)和手動(dòng)負(fù)壓人流術(shù)聯(lián)合卡孕栓的方法進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2017年8月期間自愿來本站計(jì)生門診終止妊娠的160例瘢痕子宮患者,按照隨機(jī)化原則分成對(duì)照組與研究組，各80例，對(duì)照組采用藥物流產(chǎn)法，研究組采用手動(dòng)負(fù)壓人流術(shù)聯(lián)合卡孕栓。研究對(duì)象均經(jīng)過婦科檢查、超聲檢查診斷為瘢痕子宮妊娠。所有患者血、尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)檢查均無異常，無使用米非司酮、米索前列醇及卡孕栓禁忌證。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般情況（）Table 1 General situation of the two groups()

表1 兩組一般情況（）Table 1 General situation of the two groups()

產(chǎn)次1.4±0.5 1.6±0.4 1.5±0.7組別對(duì)照組研究組合計(jì)年齡（歲）32.4±6.2 31.7±6.6 32.5±5.8孕齡（天）46.2±8.4 44.6±8.8 45.4±9.3孕次1.8±0.7 2.1±0.4 1.9±0.6

1.2 方法 對(duì)照組采用藥物流產(chǎn)方法：米非司酮和米索前列醇服藥前后均空腹2 h。第1天上午7點(diǎn)口服米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347）50 mg,隔12小時(shí)口服25 mg，共2天。第3天上午8點(diǎn)來本站頓服米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598）0.6 mg，并留站觀察8 h。若服用米索前列醇2 h后無陰道流血、宮縮者,加服米索前列醇0.2～0.4 mg，二次服用米索前列醇孕囊未排出者視為流產(chǎn)失敗，行手動(dòng)負(fù)壓器械清宮術(shù)。研究組在手動(dòng)負(fù)壓人流術(shù)前30 min將卡孕栓（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800006）0.5 mg置于陰道后穹隆。手術(shù)裝置由英國(guó)瑪麗斯特普國(guó)際組織（MSI）提供，主要組成部分包括吸引軟管和提供吸引負(fù)壓的手泵，軟管的直徑為4～12 mm，有一定柔韌性，可以根據(jù)對(duì)象不同的子宮位置隨意彎曲，該吸引管頂部對(duì)開兩個(gè)吸引口，吸引口可提供近似于刮匙功能，手泵的容積為60 ml，吸引負(fù)壓為80 mmHg左右。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察兩組孕婦流產(chǎn)時(shí)痛感、出血量及流產(chǎn)后出血時(shí)間、血hCG值降至正常的時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。對(duì)照組痛感指服用米索前列醇后的痛感，無論胚囊有無排出；研究組痛感指手術(shù)中的痛感。疼痛標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：按世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：0級(jí)，始終保持安靜、合作；Ⅰ級(jí)：輕微疼痛，略顯痛苦表情，能合作；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，痛苦表情，難忍受，欠合作；Ⅲ級(jí)：重度疼痛，明顯痛苦表情，不合作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血、人流綜合征、吸宮不全、子宮穿孔、感染、繼發(fā)不孕等不良反應(yīng)或并發(fā)癥。對(duì)照組有9例流產(chǎn)失敗，加行手動(dòng)負(fù)壓器械清宮術(shù)。對(duì)照組孕婦流產(chǎn)時(shí)痛感、出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間以及血hCG水平值降至正常的時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均高于研究組，其中兩組流產(chǎn)時(shí)痛感、陰道出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血hCG水平值降至正常的時(shí)間上，研究組短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表3。

表2 流產(chǎn)時(shí)的痛感Table 2 Pain during abortion

表3 流產(chǎn)時(shí)出血量、流產(chǎn)后出血時(shí)間、血hCG值降至正常的時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（）Table 3 Bleeding volume during abortion,bleeding time after abortion,blood hCG value decreased to normal time,menstrual re-tidal time()

表3 流產(chǎn)時(shí)出血量、流產(chǎn)后出血時(shí)間、血hCG值降至正常的時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（）Table 3 Bleeding volume during abortion,bleeding time after abortion,blood hCG value decreased to normal time,menstrual re-tidal time()

組別對(duì)照組（n=80）研究組（n=80）P值出血量（ml）108.2±12.5 78.2±10.4＜0.05出血時(shí)間（d）12.6±2.3 5.1±1.6＜0.05血hCG值正常時(shí)間（d）28.5±3.2 26.3±3.0＞0.05月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d）41.3±4.8 33.5±3.1＜0.05

3 討論

近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)率逐步上升，子宮畸形矯治術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等子宮手術(shù)也廣泛開展，因而避孕失敗的瘢痕子宮婦女需要終止妊娠的人數(shù)不斷增加，增加了子宮穿孔、術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因子宮瘢痕處肌層組織不健全，肌肉收縮差，血管豐富，使得瘢痕子宮早孕婦女發(fā)生子宮穿孔、術(shù)中術(shù)后出血及不全流產(chǎn)等并發(fā)癥的可能性較正常早孕產(chǎn)婦大[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的盆腔炎癥和粘連，容易造成子宮形態(tài)、位置變化，從而造成流產(chǎn)吸宮不全。

目前臨床上一般采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)。米非司酮是一種作用于受體水平的抗孕酮藥物，在體內(nèi)與孕激素受體結(jié)合而阻斷孕激素發(fā)揮作用，從而導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性壞死。使胎盤易與子宮壁分離，增加子宮對(duì)米索前列醇敏感性[4]。小劑量的米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮，擴(kuò)張軟化宮頸及溶解黃體，促進(jìn)胚胎的排出[5]。由于胚胎組織從子宮壁自行脫落、排出，對(duì)子宮的損傷小，非常適合瘢痕子宮再妊娠的流產(chǎn)。但對(duì)于瘢痕子宮婦女來說，子宮上的瘢痕相當(dāng)于子宮痙攣性狹窄環(huán)，藥物流產(chǎn)時(shí),子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性容易出現(xiàn)異常，使得妊娠物滯留于子宮頸管處造成不全流產(chǎn)。在妊娠物排出后,由于子宮收縮的強(qiáng)度不夠，收縮頻率發(fā)生異常導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良,使得子宮出血量多、時(shí)間長(zhǎng)[6]。藥物流產(chǎn)較為安全、高效，但出血量多、出血時(shí)間長(zhǎng)。

手動(dòng)負(fù)壓人流術(shù)器具全部采用非鋼性材料，吸管較細(xì)而柔韌，集探針、擴(kuò)張器、吸管為一體，大多數(shù)情況下，不用擴(kuò)張宮頸，就可以直接進(jìn)入宮腔操作。無擴(kuò)張宮頸帶來的疼痛不適，僅在術(shù)后小腹部輕微脹痛感[7]。對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)疼痛感覺、減少宮頸手術(shù)損傷等極為有效。手術(shù)在額定的負(fù)壓條件下操作，吸引軟管可以在手術(shù)時(shí)隨意塑形，可以適應(yīng)各種不同的子宮位置。且吸引軟管在手術(shù)中一次性進(jìn)入宮腔后，不需反復(fù)進(jìn)出宮腔。減少了對(duì)子宮的刺激和損傷，減少了術(shù)中感染的機(jī)會(huì)，也降低了患者的痛苦[8]。吸引軟管設(shè)計(jì)為直列反向?qū)χ秒p開口形式，吸引效果明確，同時(shí)具有與刮匙近似的功能，胚胎組織剝離迅速，子宮收縮快，術(shù)中、術(shù)后出血量大大減少，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)極其有利[9]。

卡孕栓屬天然前列腺素F2a衍生物，低劑量陰道用藥或肛塞后，可通過黏膜快速吸收，能夠刺激子宮頸纖維細(xì)胞，促使膠原酶和彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原的加速分解[10]。一方面卡孕栓能夠?qū)ψ訉m平滑肌產(chǎn)生直接的收縮作用，另一方面卡孕栓則通過刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素而增強(qiáng)子宮收縮的作用[11]?？ㄔ兴ň哂袛U(kuò)張宮口的作用和優(yōu)勢(shì)，并能夠增加宮頸羥脯氨酸的含量，軟化宮頸纖維組織，降解膠原蛋白，引起平滑肌收縮，達(dá)到軟化宮頸及擴(kuò)宮效果[12]。

本文選取合適病例，比較了手動(dòng)負(fù)壓人流術(shù)聯(lián)合卡孕栓和單純藥物流產(chǎn)術(shù)的臨床差異，進(jìn)一步探討合適的瘢痕子宮早期妊娠終止方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純藥物流產(chǎn)，瘢痕子宮婦女早期妊娠采用手動(dòng)負(fù)壓人流術(shù)聯(lián)合卡孕栓，可有效減輕痛感，減少陰道出血量，縮短陰道出血時(shí)間及恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間，效果滿意且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。