夏云,樊小松,顧燕
(張家港市第二人民醫(yī)院內(nèi)科,江蘇 張家港 215631)
動脈粥樣硬化導(dǎo)致的心腦血管疾病是人類死亡的主要原因之一。心腦血管疾病中最常見且死亡率較高的是心肌梗死和腦卒中。心腦血管事件的發(fā)生與動脈粥樣斑塊的性質(zhì)相關(guān),同時也與動脈的狹窄程度有關(guān)[1]。研究顯示[2],頸動脈斑塊的嚴(yán)重程度對未來心腦血管事件的發(fā)生具有預(yù)測價值。此外,血脂異常是心血管事件最重要的危險因素之一,降脂治療能夠明顯減少心腦血管疾病的并發(fā)癥及死亡率。阿托伐他汀是一種有效的抗炎藥物,它能通過抑制斑塊內(nèi)炎癥、降低血小板聚集及血栓形成、改善血管內(nèi)皮功能等作用來穩(wěn)定斑塊,對冠心病預(yù)后具有良好的改善作用。如今,阿托伐他汀已經(jīng)列為治療冠心病的基礎(chǔ)用藥之一。但是,國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)一直是阿托伐他汀的劑量問題。同時,有關(guān)阿托伐他汀對伴有高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者頸動脈斑塊影響的報道很少。本研究探討了不同劑量阿托伐他汀對伴有高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者頸動脈斑塊的影響。
1.1 臨床資料 選取本院2015年9月~2017年9月收治的62例伴有高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象,根據(jù)阿托伐他汀不同劑量分為兩組,分別為對照組(阿托伐他汀10 mg/d)和觀察組(阿托伐他汀40 mg/d),各31例。其中,對照組男17例,女14例,年齡42~73歲,平均年齡(63.39±7.36)歲,高血壓12例(38.71%),糖尿病14例(45.16%);觀察組男18例,女13例,年齡43~74歲,平均年齡(64.02±7.11)歲,高血壓13例(41.94%),糖尿病15例(48.39%)。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①冠狀動脈造影診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟;②經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者對本研究知情,并簽署知情同意書;③高膽固醇血癥;④心絞痛癥狀穩(wěn)定至少1個月以上且符合以下任意一條:a.冠狀動脈粥樣硬化且不需要植入支架;b.既往有心肌梗死病史且未植入支架;c.頸動脈超聲篩查至少一側(cè)頸動脈存在粥樣硬化斑塊;d.既往有心肌梗死病史但經(jīng)冠狀動脈造影證實存在。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①惡性腫瘤史;②計劃于6個月內(nèi)行支架植入術(shù);③未經(jīng)控制的糖尿?。℉bA1c≥9.5%);④未經(jīng)控制的重度高血壓(≥200/110 mmHg);⑤繼發(fā)性高膽固醇血癥;⑥腎功能不全、肝功能損害或活動性肝病。
1.3 方法
1.3.1 藥物治療 對照組,持續(xù)6個月服用阿托伐他汀鈣分散片(廣東百科制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20120021),劑量為10 mg/d;觀察組,持續(xù)6個月服用阿托伐他汀,劑量為40 mg/d。血脂控制目標(biāo):低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≤2.60 mmol/L。
1.3.2 實驗室指標(biāo) 監(jiān)測入院24 h內(nèi)及治療6個月后,清晨空腹采集患者的肘正中靜脈血,測量LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDLC)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)等。
1.3.3 頸動脈血管超聲檢查 治療前,62例患者采用PHILIPS-HD11XE型彩色超聲診斷儀檢測雙側(cè)頸動脈。測量頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(carotid intima-media thickness,CIMT),CIMT為左右兩側(cè)CIMT中較大值,檢查范圍為雙側(cè)頸動脈分叉前4cm至分叉后1cm,臨界值為1.0 mm,CIMT≤1.0 mm者為正常,CIMT>1.0 mm者為增厚;根據(jù)血流頻譜波形計算頸動脈阻力指數(shù)(carotidartery resistance index,CARI)和頸動脈搏動指數(shù)(carotid arterypulsation index,CAPI)。CARI=(收縮期速度-舒張期速度)/收縮期速度。CAPI=(收縮期速度-舒張期速度)/平均時間速度。
1.3.4 隨訪 出院后每周對兩組患者進(jìn)行臨床隨訪,隨訪時間為6個月或至死亡,了解有無心血管事件發(fā)生(心肌梗死、心絞痛)。
1.4 觀察指標(biāo) 血脂情況、頸動脈阻力指數(shù)(CARI)、頸動脈搏動指數(shù)(CAPI)、內(nèi)膜中膜厚度(CIMT)及心血管事件發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料采用“”表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,計數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者的血脂水平及hs-CRP比較 治療前,兩組患者的血脂水平及hs-CRP相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)阿托伐他汀治療后,兩組患者的TC、LDL-C、TG、hs-CRP均顯著下降,且觀察組的TC、LDL-C、TG、hs-CRP下降程度,明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的HDL-C顯著上升,且觀察組的HDL-C上升程度,明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.2 對照組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較對照組患者治療前后的CIMT、CARI和CAPI相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1 兩組患者的血脂水平及hs-CRP比較()Table 1 Blood lipid levels and hs-CRP comparison in two groups of patients()
表1 兩組患者的血脂水平及hs-CRP比較()Table 1 Blood lipid levels and hs-CRP comparison in two groups of patients()
注:與對照組治療后比較,aP<0.05;與本組治療前比較,bP<0.05
組別對照組(n=31)時間治療前治療后t值P值觀察組(n=31) 治療前治療后t值P值TC(mmol/L)5.91±1.47 3.96±1.22b 5.683 0.000 5.93±1.27 3.66±1.11ab 7.493 0.000 TG(mmol/L)1.86±0.92 1.50±0.31b 2.065 0.043 1.83±0.46 1.39±0.32ab 4.372 0.000 HDL-C(mmol/L)1.34±0.11 1.46±0.12b-4.104 0.000 1.32±0.13 1.52±0.11ab-0.539 0.000 LDL-C(mmol/L)3.45±0.41 2.32±0.18b 14.051 0.000 3.51±0.42 1.82±0.16ab 20.936 0.000 hs-CRP(mg/L)5.39±1.47 3.37±1.26b 5.809 0.000 5.39±1.37 1.82±0.92ab 12.045 0.000
表2 對照組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較(,n=31)Table 2 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the control group before and after treatment(,n=31)
表2 對照組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較(,n=31)Table 2 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the control group before and after treatment(,n=31)
注:與治療前比較,aP<0.05
項目CARI CAPI CIMT(mm)P值0.011 0.009 0.027治療前0.66±0.06 1.16±0.22 1.28±0.45治療后0.62±0.06a 1.01±0.22a 1.07±0.25a t值2.625 2.684 2.271
2.3 觀察組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較觀察組患者治療前后的CIMT、CARI和CAPI相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 觀察組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較(,n=31)Table 3 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the same group before and after treatment in the observation group(,n=31)
表3 觀察組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較(,n=31)Table 3 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the same group before and after treatment in the observation group(,n=31)
注:與治療前比較,aP<0.05
項目CARI CAPI CIMT(mm)P值0.000 0.000 0.000治療前0.65±0.05 1.13±0.21 1.29±0.46治療后0.59±0.05a 0.86±0.15a 0.88±0.26a t值4.724 5.825 4.320
2.4 兩組患者組間CIMT、CARI和CAPI的比較 治療6個月后,兩組患者的CIMT、CARI和CAPI相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
2.5 兩組患者心血管事件發(fā)生情況的比較 觀察組患者心肌梗死的發(fā)生率分別為0.00%,對照組為3.23%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者心絞痛的發(fā)生率為6.45%,對照組為29.03%,觀察組患者心絞痛的發(fā)生率明顯低于對照組患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表4 兩組患者組間CIMT、CARI和CAPI的比較()Table 4 Comparison of CIMT,CARI,and CAPI between groups of two groups of patients()
表4 兩組患者組間CIMT、CARI和CAPI的比較()Table 4 Comparison of CIMT,CARI,and CAPI between groups of two groups of patients()
注:與對照組比較,aP<0.05
項目CARI CAPI CIMT(mm)P值0.037 0.003 0.005對照組(n=31)0.62±0.06 1.01±0.22 1.07±0.25觀察組(n=31)0.59±0.05a 0.86±0.15a 0.88±0.26a t值2.139 3.137 2.933
表5 兩組患者心血管事件發(fā)生情況的比較[n(%)]Table 5 Comparison of cardiovascular events in two groups of patients[n(%)]
頸動脈斑塊的進(jìn)展會提高心腦血管疾病風(fēng)險,頸動脈粥樣硬化除了受到高脂血癥外,還有糖尿病、高血壓、年齡等多種心血管危險因素的影響。潘桂群等[5]的研究表明,阿托伐他汀能夠減慢頸動脈粥樣硬化進(jìn)展。代永紅[6]研究表明阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療延緩了頸動脈粥樣硬化的進(jìn)程,在多個危險因素存在的情況下減慢頸動脈硬化進(jìn)展。
本研究采用頸動脈超聲觀察和比較兩組患者的各項指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療前后的的CIMT相比,治療后CIMT均顯著降低;治療后,兩組患者的CIMT相比,觀察組患者明顯低于對照組患者(P<0.05)。這一結(jié)果說明,阿托伐他汀40 mg/d能使斑塊處的內(nèi)中膜厚度明顯降低,且效果優(yōu)于阿托伐他汀10 mg/d。苗莉等[7]研究表明,糖尿病和高血壓患者與對照組比較,CARI和CAPI均較高。他們研究的是糖尿病和高血壓人群與正常人群作比較,僅是一個橫斷面的研究,沒有任何干預(yù)措施。本研究是一個隨訪研究,研究對象是頸動脈斑塊和高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者,分組是以阿托伐他汀不同劑量為依據(jù),觀察他汀類治療對頸動脈斑塊的影響。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療前后的CARI和CAPI相比,治療后CARI和CAPI均顯著降低;治療后,兩組患者的CARI和CAPI相比,觀察組患者明顯低于對照組患者,這一結(jié)果提示阿托伐他汀能明顯改善頸動脈的血流動力學(xué),而阿托伐他汀40 mg/d的改善效果優(yōu)于阿托伐他汀10 mg/d。hs-CRP是非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,它是一種急性時相反應(yīng)蛋白。hs-CRP被認(rèn)為與冠狀動脈疾病、動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系,它被廣泛應(yīng)用于炎性疾病的檢測。在預(yù)測斑塊穩(wěn)定性上,hs-CRP有著較高的精確性和敏感性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)阿托伐他汀治療后,兩組患者的hs-CRP均顯著下降,且觀察組的hs-CRP下降程度,明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這一結(jié)果說明阿托伐他汀具有減輕炎癥作用,阿托伐他汀40 mg/d減輕炎癥的效果優(yōu)于10 mg/d,可有效改善穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)斑塊的炎癥反應(yīng)。這一結(jié)果與房永錄等[8]的研究結(jié)果相似。
張林等[9]的研究顯示冠脈斑塊的進(jìn)展與LDL-C的控制情況有一定的關(guān)系,即隨著LDL-C的降低,斑塊面積減小,冠狀動脈狹窄減輕。臨床上,常用的調(diào)脂藥物是阿托伐他汀,該種藥物能有效抑制內(nèi)源性TC的合成,從而使得血清TC水平降低,同時阿托伐他汀對細(xì)胞表面LDL受體數(shù)目增加具有誘導(dǎo)作用,能促使血清中LDL的清除及增加由受體介導(dǎo)的LDL的分解代謝,且能升高HDL水平。阿托伐他汀不僅僅只有降脂作用,它還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊等作用,能很好地保護(hù)血管。王健[10]的研究表明,采用阿托伐他汀治療6個月,嚴(yán)格控制患者的血脂,對患者的冠狀動脈斑塊進(jìn)展具有逆轉(zhuǎn)作用。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)阿托伐他汀治療后,兩組患者的TC、LDL-C、TG均顯著下降,且觀察組的TC、LDL-C、TG下降程度,明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的HDL-C顯著上升,且觀察組的HDL-C上升程度,明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這一結(jié)果說明阿托伐他汀具有很好的降脂效果,且阿托伐他汀40 mg/d的降脂效果優(yōu)于10 mg/d。這一結(jié)果與王平[11]的研究結(jié)果一致。
觀察組患者心絞痛的發(fā)生率為6.45%,對照組為29.03%,觀察組患者心絞痛的發(fā)生率明顯低于對照組患者,這一結(jié)果提示,阿托伐他汀40 mg/d的心血管事件發(fā)生率明顯低于阿托伐他汀10 mg/d。這一結(jié)果與王軍等[12]的研究結(jié)果相似。
綜上所述,阿托伐他汀40 mg/d治療,效果好于阿托伐他汀10 mg/d,可以有效延緩頸動脈斑塊的進(jìn)展,甚至有逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊的可能,值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。