夏云，樊小松，顧燕

（張家港市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 張家港 215631）

動脈粥樣硬化導(dǎo)致的心腦血管疾病是人類死亡的主要原因之一。心腦血管疾病中最常見且死亡率較高的是心肌梗死和腦卒中。心腦血管事件的發(fā)生與動脈粥樣斑塊的性質(zhì)相關(guān)，同時也與動脈的狹窄程度有關(guān)[1]。研究顯示[2]，頸動脈斑塊的嚴(yán)重程度對未來心腦血管事件的發(fā)生具有預(yù)測價值。此外，血脂異常是心血管事件最重要的危險因素之一，降脂治療能夠明顯減少心腦血管疾病的并發(fā)癥及死亡率。阿托伐他汀是一種有效的抗炎藥物，它能通過抑制斑塊內(nèi)炎癥、降低血小板聚集及血栓形成、改善血管內(nèi)皮功能等作用來穩(wěn)定斑塊，對冠心病預(yù)后具有良好的改善作用。如今，阿托伐他汀已經(jīng)列為治療冠心病的基礎(chǔ)用藥之一。但是，國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)一直是阿托伐他汀的劑量問題。同時，有關(guān)阿托伐他汀對伴有高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者頸動脈斑塊影響的報道很少。本研究探討了不同劑量阿托伐他汀對伴有高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者頸動脈斑塊的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年9月～2017年9月收治的62例伴有高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，根據(jù)阿托伐他汀不同劑量分為兩組，分別為對照組（阿托伐他汀10 mg/d）和觀察組（阿托伐他汀40 mg/d），各31例。其中，對照組男17例，女14例，年齡42～73歲，平均年齡（63.39±7.36）歲，高血壓12例（38.71%），糖尿病14例（45.16%）；觀察組男18例，女13例，年齡43～74歲，平均年齡（64.02±7.11）歲，高血壓13例（41.94%），糖尿病15例（48.39%）。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①冠狀動脈造影診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟；②經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情，并簽署知情同意書；③高膽固醇血癥；④心絞痛癥狀穩(wěn)定至少1個月以上且符合以下任意一條：a.冠狀動脈粥樣硬化且不需要植入支架；b.既往有心肌梗死病史且未植入支架；c.頸動脈超聲篩查至少一側(cè)頸動脈存在粥樣硬化斑塊；d.既往有心肌梗死病史但經(jīng)冠狀動脈造影證實存在。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①惡性腫瘤史；②計劃于6個月內(nèi)行支架植入術(shù)；③未經(jīng)控制的糖尿?。℉bA1c≥9.5%）；④未經(jīng)控制的重度高血壓（≥200/110 mmHg）；⑤繼發(fā)性高膽固醇血癥；⑥腎功能不全、肝功能損害或活動性肝病。

1.3 方法

1.3.1 藥物治療 對照組，持續(xù)6個月服用阿托伐他汀鈣分散片（廣東百科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120021），劑量為10 mg/d；觀察組，持續(xù)6個月服用阿托伐他汀，劑量為40 mg/d。血脂控制目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≤2.60 mmol/L。

1.3.2 實驗室指標(biāo) 監(jiān)測入院24 h內(nèi)及治療6個月后，清晨空腹采集患者的肘正中靜脈血，測量LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）等。

1.3.3 頸動脈血管超聲檢查 治療前，62例患者采用PHILIPS-HD11XE型彩色超聲診斷儀檢測雙側(cè)頸動脈。測量頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），CIMT為左右兩側(cè)CIMT中較大值，檢查范圍為雙側(cè)頸動脈分叉前4cm至分叉后1cm，臨界值為1.0 mm，CIMT≤1.0 mm者為正常，CIMT＞1.0 mm者為增厚；根據(jù)血流頻譜波形計算頸動脈阻力指數(shù)（carotidartery resistance index，CARI）和頸動脈搏動指數(shù)（carotid arterypulsation index，CAPI）。CARI=（收縮期速度-舒張期速度）/收縮期速度。CAPI=（收縮期速度-舒張期速度）/平均時間速度。

1.3.4 隨訪 出院后每周對兩組患者進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時間為6個月或至死亡，了解有無心血管事件發(fā)生（心肌梗死、心絞痛）。

1.4 觀察指標(biāo) 血脂情況、頸動脈阻力指數(shù)（CARI）、頸動脈搏動指數(shù)（CAPI）、內(nèi)膜中膜厚度（CIMT）及心血管事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血脂水平及hs-CRP比較 治療前，兩組患者的血脂水平及hs-CRP相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)阿托伐他汀治療后，兩組患者的TC、LDL-C、TG、hs-CRP均顯著下降，且觀察組的TC、LDL-C、TG、hs-CRP下降程度，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的HDL-C顯著上升，且觀察組的HDL-C上升程度，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 對照組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較對照組患者治療前后的CIMT、CARI和CAPI相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的血脂水平及hs-CRP比較（）Table 1 Blood lipid levels and hs-CRP comparison in two groups of patients()

表1 兩組患者的血脂水平及hs-CRP比較（）Table 1 Blood lipid levels and hs-CRP comparison in two groups of patients()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

組別對照組（n=31）時間治療前治療后t值P值觀察組（n=31） 治療前治療后t值P值TC（mmol/L）5.91±1.47 3.96±1.22b 5.683 0.000 5.93±1.27 3.66±1.11ab 7.493 0.000 TG（mmol/L）1.86±0.92 1.50±0.31b 2.065 0.043 1.83±0.46 1.39±0.32ab 4.372 0.000 HDL-C（mmol/L）1.34±0.11 1.46±0.12b-4.104 0.000 1.32±0.13 1.52±0.11ab-0.539 0.000 LDL-C（mmol/L）3.45±0.41 2.32±0.18b 14.051 0.000 3.51±0.42 1.82±0.16ab 20.936 0.000 hs-CRP（mg/L）5.39±1.47 3.37±1.26b 5.809 0.000 5.39±1.37 1.82±0.92ab 12.045 0.000

表2 對照組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較（，n=31）Table 2 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the control group before and after treatment(，n=31)

表2 對照組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較（，n=31）Table 2 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the control group before and after treatment(，n=31)

注：與治療前比較，aP＜0.05

項目CARI CAPI CIMT（mm）P值0.011 0.009 0.027治療前0.66±0.06 1.16±0.22 1.28±0.45治療后0.62±0.06a 1.01±0.22a 1.07±0.25a t值2.625 2.684 2.271

2.3 觀察組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較觀察組患者治療前后的CIMT、CARI和CAPI相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較（，n=31）Table 3 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the same group before and after treatment in the observation group(，n=31)

表3 觀察組患者治療前后同組間CIMT、CARI和CAPI比較（，n=31）Table 3 Comparison of CIMT,CARI and CAPI in the same group before and after treatment in the observation group(，n=31)

注：與治療前比較，aP＜0.05

項目CARI CAPI CIMT（mm）P值0.000 0.000 0.000治療前0.65±0.05 1.13±0.21 1.29±0.46治療后0.59±0.05a 0.86±0.15a 0.88±0.26a t值4.724 5.825 4.320

2.4 兩組患者組間CIMT、CARI和CAPI的比較 治療6個月后，兩組患者的CIMT、CARI和CAPI相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者心血管事件發(fā)生情況的比較 觀察組患者心肌梗死的發(fā)生率分別為0.00%，對照組為3.23%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者心絞痛的發(fā)生率為6.45%，對照組為29.03%，觀察組患者心絞痛的發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者組間CIMT、CARI和CAPI的比較（）Table 4 Comparison of CIMT,CARI,and CAPI between groups of two groups of patients()

表4 兩組患者組間CIMT、CARI和CAPI的比較（）Table 4 Comparison of CIMT,CARI,and CAPI between groups of two groups of patients()

注：與對照組比較，aP＜0.05

項目CARI CAPI CIMT（mm）P值0.037 0.003 0.005對照組（n=31）0.62±0.06 1.01±0.22 1.07±0.25觀察組（n=31）0.59±0.05a 0.86±0.15a 0.88±0.26a t值2.139 3.137 2.933

表5 兩組患者心血管事件發(fā)生情況的比較[n（%）]Table 5 Comparison of cardiovascular events in two groups of patients[n(%)]

3 討論

頸動脈斑塊的進(jìn)展會提高心腦血管疾病風(fēng)險，頸動脈粥樣硬化除了受到高脂血癥外，還有糖尿病、高血壓、年齡等多種心血管危險因素的影響。潘桂群等[5]的研究表明，阿托伐他汀能夠減慢頸動脈粥樣硬化進(jìn)展。代永紅[6]研究表明阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療延緩了頸動脈粥樣硬化的進(jìn)程，在多個危險因素存在的情況下減慢頸動脈硬化進(jìn)展。

本研究采用頸動脈超聲觀察和比較兩組患者的各項指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的的CIMT相比，治療后CIMT均顯著降低；治療后，兩組患者的CIMT相比，觀察組患者明顯低于對照組患者（P＜0.05）。這一結(jié)果說明，阿托伐他汀40 mg/d能使斑塊處的內(nèi)中膜厚度明顯降低，且效果優(yōu)于阿托伐他汀10 mg/d。苗莉等[7]研究表明，糖尿病和高血壓患者與對照組比較，CARI和CAPI均較高。他們研究的是糖尿病和高血壓人群與正常人群作比較，僅是一個橫斷面的研究，沒有任何干預(yù)措施。本研究是一個隨訪研究，研究對象是頸動脈斑塊和高脂血癥的穩(wěn)定型心絞痛患者，分組是以阿托伐他汀不同劑量為依據(jù)，觀察他汀類治療對頸動脈斑塊的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的CARI和CAPI相比，治療后CARI和CAPI均顯著降低；治療后，兩組患者的CARI和CAPI相比，觀察組患者明顯低于對照組患者，這一結(jié)果提示阿托伐他汀能明顯改善頸動脈的血流動力學(xué)，而阿托伐他汀40 mg/d的改善效果優(yōu)于阿托伐他汀10 mg/d。hs-CRP是非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，它是一種急性時相反應(yīng)蛋白。hs-CRP被認(rèn)為與冠狀動脈疾病、動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系，它被廣泛應(yīng)用于炎性疾病的檢測。在預(yù)測斑塊穩(wěn)定性上，hs-CRP有著較高的精確性和敏感性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿托伐他汀治療后，兩組患者的hs-CRP均顯著下降，且觀察組的hs-CRP下降程度，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果說明阿托伐他汀具有減輕炎癥作用，阿托伐他汀40 mg/d減輕炎癥的效果優(yōu)于10 mg/d，可有效改善穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)斑塊的炎癥反應(yīng)。這一結(jié)果與房永錄等[8]的研究結(jié)果相似。

張林等[9]的研究顯示冠脈斑塊的進(jìn)展與LDL-C的控制情況有一定的關(guān)系，即隨著LDL-C的降低，斑塊面積減小，冠狀動脈狹窄減輕。臨床上，常用的調(diào)脂藥物是阿托伐他汀，該種藥物能有效抑制內(nèi)源性TC的合成，從而使得血清TC水平降低，同時阿托伐他汀對細(xì)胞表面LDL受體數(shù)目增加具有誘導(dǎo)作用，能促使血清中LDL的清除及增加由受體介導(dǎo)的LDL的分解代謝，且能升高HDL水平。阿托伐他汀不僅僅只有降脂作用，它還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊等作用，能很好地保護(hù)血管。王健[10]的研究表明，采用阿托伐他汀治療6個月，嚴(yán)格控制患者的血脂，對患者的冠狀動脈斑塊進(jìn)展具有逆轉(zhuǎn)作用。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)阿托伐他汀治療后，兩組患者的TC、LDL-C、TG均顯著下降，且觀察組的TC、LDL-C、TG下降程度，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的HDL-C顯著上升，且觀察組的HDL-C上升程度，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果說明阿托伐他汀具有很好的降脂效果，且阿托伐他汀40 mg/d的降脂效果優(yōu)于10 mg/d。這一結(jié)果與王平[11]的研究結(jié)果一致。

觀察組患者心絞痛的發(fā)生率為6.45%，對照組為29.03%，觀察組患者心絞痛的發(fā)生率明顯低于對照組患者，這一結(jié)果提示，阿托伐他汀40 mg/d的心血管事件發(fā)生率明顯低于阿托伐他汀10 mg/d。這一結(jié)果與王軍等[12]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，阿托伐他汀40 mg/d治療，效果好于阿托伐他汀10 mg/d，可以有效延緩頸動脈斑塊的進(jìn)展，甚至有逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊的可能，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。