河南宏力醫(yī)院(453400)張祥玖 張子云
急性心肌梗死(AMI)是由于冠脈粥樣斑塊破裂引起冠狀動脈血栓形成,導致心肌壞死的心內科急癥。目前,急診PCI已為國內外多個冠心病指南所優(yōu)先推薦,是治療下壁合并右室AMI最有效的方法之一[1]。但是,心肌血運重建后常會引起心臟缺血-再灌注損傷,降低了PCI治療的效果,甚至使病情加重。本文以急性下壁合并右室心肌梗死患者為研究對象,觀察缺血后適應對此類患者在PCI中防治心肌缺血-再灌注損傷的效果。
1.1 對象及分組 入選對象為2016年1月~2017年6月于我院確診為急性下壁合并右室心肌梗死并行急診PCI的患者52例,其中男性38例,女性14例,年齡35~70歲,STEMI診斷符合2015年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的標準[2]。排除標準:已進行藥物溶栓者;既往曾行PCI、CABG史者;嚴重心力衰竭者;CAG示IRA不適合行急診PCI治療者;CAG示IRA遠端有側支循環(huán)逆行灌注者。將52例患者隨機分成兩組,其中缺血后適應組26例,對照組26例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、既往高血壓、糖尿病、血脂異常、家族史無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
附表 兩組患者PCl術中、術后觀察指標對比結果
1.2 方法
1.2.1 所有患者術前均行常血液生化檢測,包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、免疫、心肌酶等;急診PCI術前均嚼服硫酸氫氯吡格雷片(波立維)300mg和阿司匹林300mg,并給予肝素鈉注射液(用量100U/kg)。缺血后適應組:PTCA鋼絲通過病變后預擴張IRA,證實再灌注后,1min內原位再次低壓擴張球囊使IRA再閉塞30s,然后抽空球囊給予灌注30s,反復3次,觀察3min后置入適宜的Firebird2支架。對照組:PTCA鋼絲通過病變后預擴張IRA,造影證實再灌注(TIMI2~3級血流)后,撤出球囊觀察3min,依據病情置入合適的Firebird2支架。急診PCI成功標準為:CAG示IRA開通,血流達TIMI2~3級,殘余狹窄<10%,無嚴重并發(fā)癥(死亡、血管夾層、急性再閉塞、休克)發(fā)生,術后癥狀緩解或明顯減輕。
1.2.2 觀察指標:①再灌注心律失常:觀察IRA再通后3h內發(fā)生的再灌注心律失常,包括:頻發(fā)室性早搏、加速性室性自主心律、室性心動過速、嚴重的竇性心動過緩、二度及以上房室阻滯、緩慢性逸搏心律。②測定心肌酶:監(jiān)測發(fā)病后8h、12h、14h、16h、24h CK-MB變化,測定心肌酶峰值及動態(tài)變化。③冠脈血流速度:TIMI0級:無再灌注或閉塞遠端無血流;TIMI1級:造影劑部分通過閉塞病變,不能充盈冠脈遠端;TIMI2級:造影劑可完全充盈冠脈遠端,但造影劑進入及清除速度較慢;TIMI3級:完全再灌注,造影劑在冠脈內能迅速充盈及清除。
1.2.3 數據的統(tǒng)計學處理應用SPSS15.0軟件,計量資料采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
缺血后適應組患者再灌注心律失常發(fā)生率、CK-MB峰值均低于對照組(P<0.05),TIMI血流3級比例高于對照組(P<0.05)。詳見附表。
心臟缺血-再灌注損傷的發(fā)生機制目前尚未徹底闡明,缺血后適應的最佳方案也未明確。國內缺血后適應相關研究資料發(fā)現,缺血后適應顯著減少心肌梗死面積、改善預后,但不同方案在主要不良心血管事件方面無顯著差異。本研究中缺血后適應組在IRA開通后均給予3次30s的球囊充盈和排空,再灌注心律失常發(fā)生率、心肌酶峰值明顯降低,TIMI血流較對照組明顯改善,顯示其對急性下壁合并右室心肌梗死介入治療有良好的即時效果,遠期效果仍有待隨訪觀察。因較長時間的血流阻斷可加重部分患者的癥狀,短時間血流阻斷成為可行的方法之一。
越來越多的研究表明,缺血后適應治療對心肌細胞及心功能具有明確的保護作用,本研究結果與之相似。急性下壁合并右室心肌梗死患者PCI術中行缺血后適應能夠有效減少心肌缺血-再灌注損傷,減少并發(fā)癥,且操作簡單,值得在臨床推廣。