戴彧君（紅河州第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，云南661100）

腎病綜合征（NS）是以大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥、水腫及血脂異常為特征的一組臨床綜合征。有研究表明，該病病因復(fù)雜，各因素引起的腎小球損傷是其重要病理基礎(chǔ)。在治療方面目前主張以利尿、降血脂、降低尿蛋白為主，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可提高臨床療效。NS患者常合并腎功能不全，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。NS患者一旦進(jìn)展到腎功能衰竭，將影響患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。本研究探討了NS患者腎功能進(jìn)展的影響因素，以為及時(shí)阻止病情惡化，提高NS患者生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年9月本院腎內(nèi)科收治的52例診斷為原發(fā)性NS患者的臨床資料，其中男31例，年齡（39.81±20.13歲）；女21例，年齡（40.33±15.33）歲。入院時(shí) 24 小時(shí)尿蛋白（UPr）水平為（3.36±1.75）g，血漿清蛋白（ALB）水平為（20.31±4.41）g/L，血尿素氮（BUN）水平為（7.80±6.90）mmol/L，血清肌酐（Scr）水平為（103.67±62.86）μmol/L，總膽固醇（TC）水平為（9.38±3.01）mmol/L，三酰甘油（TG）水平為（3.04±1.73）mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平為（6.77±2.62）mmol/L，纖維蛋白原（Fg）水平為（6.84±1.85）g/L，D-二聚體（D-D）水平為（3.96±3.55）μg/mL。排除過(guò)敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤等疾病。按Scr升高程度分為 A 組（＜100 μmol/L，30 例）和 B 組（≥100 μmol/L，22例）。

1.2 方法 比較兩組患者年齡、BUN、TG、TC、LDL-C、Fg、D-D、UPr定量、ALB等相關(guān)指標(biāo)的差異。分析Scr與TC、LDL-C、D-D、BUN 的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者BUN、TC、LDL-C、D-D、ALB 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

相關(guān)指標(biāo)年齡（歲）BUN（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Fg（g/L）D-D（μg/mL）UPr（g）ALB（g/L）A組（n=30）38.07±16.48 5.15±2.70 2.87±1.70 8.06±3.62 5.60±2.98 6.90±2.12 3.04±2.47 3.17±1.64 21.33±4.42 B組（n=22）42.68±20.38 11.59±8.96a 3.27±1.79 10.22±2.71a 7.22±2.56a 6.77±1.47 5.17±4.38a 3.61±1.89 18.93±4.13a

2.2 Scr水平與 TC、LDL-C、BUN、D-D、ALB 水平的相關(guān)性 Scr與TC、LDL-C、BUN水平呈正相關(guān)，與ALB水平呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 Scr水平與 TC、LDL-C、BUN、D-D、ALB 水平的相關(guān)性

3 討 論

成人NS患者中高脂血癥者占52%，其中20%血漿TC水平升高，55%低密度脂蛋白（LDL）水平升高，30%極低密度脂蛋白膽固醇升高[1]。

引起NS患者高脂血癥的機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為，主要原因如下：（1）NS患者低蛋白血癥突出，刺激肝臟合成過(guò)多的脂蛋白，血漿TC、TG及脂蛋白增加。由于脂蛋白相對(duì)較大，肝臟合成過(guò)多，而從尿中丟失相對(duì)較少，導(dǎo)致血漿濃度增高。故許多學(xué)者認(rèn)為，腎丟失清蛋白或清除率相似的大分子蛋白是造成脂質(zhì)代謝紊亂的原因[1]。（2）脂質(zhì)調(diào)節(jié)酶活性降低及LDL受體活性或數(shù)目減少導(dǎo)致極低密度脂蛋白清除障礙[2-3]。（3）LDL受體活性降低及與配位受體的相互作用，從而使脂蛋白代謝降低或減少[4]。（4）尿中丟失高密度脂蛋白（HDL）增加，腎臟是HDL和載脂蛋白A-1分子代謝的重要場(chǎng)所，NS患者可將在一天合成的50%～100%HDL和載脂蛋白A-1從尿中丟失，因此，必須進(jìn)一步增加其合成才能保持血漿濃度正常或接近正常[4-5]。

目前認(rèn)為，高脂血癥不僅是NS的重要病理生理變化，而且是造成NS病理進(jìn)展的重要因素[6-7]。血脂異常，尤其是高膽固醇血癥，是NS的典型表現(xiàn)之一。

血脂代謝紊亂可增加心血管事件，還可直接加速慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。其作用機(jī)制包括以下多個(gè)方面：（1）促進(jìn)腎臟動(dòng)脈粥樣硬化。（2）對(duì)腎臟細(xì)胞具有直接毒性。腎小管上皮細(xì)胞對(duì)濾過(guò)的蛋白（ALB和載脂蛋白）中的脂肪酸、磷脂和膽固醇的重吸收能促進(jìn)腎小管間質(zhì)炎性反應(yīng)、泡沫細(xì)胞形成和組織損傷。脂蛋白在腎小球基膜區(qū)的積聚能促進(jìn)基質(zhì)生成和腎小球硬化，進(jìn)一步加快CKD進(jìn)展。

血脂異?？赡軗p害腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和足細(xì)胞。腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)的LDL受體和氧化的LDL受體，活化后可誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞增殖，增加系膜基質(zhì)沉積，并且促進(jìn)趨化因子——巨噬細(xì)胞化學(xué)引誘蛋白-1、細(xì)胞因子——白細(xì)胞介素-6或生長(zhǎng)因子水平增高。巨噬細(xì)胞化學(xué)引誘蛋白-1可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞聚集，滲透到腎小球中，成為釋放細(xì)胞因子的泡沫細(xì)胞。氧化的LDL可使單核細(xì)胞對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性增強(qiáng)，有利于單核細(xì)胞的滲透，從而影響腎小管上皮細(xì)胞功能[8]。

高TC血癥和高TG血癥與足細(xì)胞損傷有關(guān)，可進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球系膜硬化[9]。氧化的LDL可誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡及腎小球蛋白屏障的消失，因而可通過(guò)損傷的足細(xì)胞層而丟失清蛋白。

有研究證實(shí)，高膽固醇是腎功能下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。有研究表明，HDL-C降低、TC水平升高可促進(jìn)腎臟病進(jìn)展，表現(xiàn)為尿微量清蛋白及Scr增加，而腎小球?yàn)V過(guò)率降低[11-13]。MUNTNER 等[14]研究表明，HDL-C與Scr水平升高具有相關(guān)性。TC水平升高是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，NS患者脂代謝紊亂與腎病的關(guān)系密切，血脂異常極為全面地危害腎臟，其不僅可介導(dǎo)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)損害，并可誘發(fā)或加重腎內(nèi)、外血管病變，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害的重要因素之一。因此，對(duì)NS患者，除重視ALB水平外，還應(yīng)該同時(shí)關(guān)注血脂異常問(wèn)題，盡早調(diào)整患者脂質(zhì)代謝紊亂，避免患者腎功能的惡化，從而提高患者的生活質(zhì)量。