曹勇，劉麗萍（.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院4000；.宜賓市第一人民醫(yī)院婦科，四川644000）

婦科腹部手術(shù)是婦產(chǎn)科臨床工作的主體，術(shù)后腹部切口愈合情況關(guān)系著患者預(yù)后，是術(shù)后觀察的重要指標(biāo)之一。由于患者是獨立的個體，各自疾病特征不一，年齡、肥胖、是否合并貧血、腫瘤性質(zhì)，以及腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量等指標(biāo)均不完全相同，而這些指標(biāo)與手術(shù)切口愈合的關(guān)系需進(jìn)一步明確以利于指導(dǎo)臨床工作。本研究通過單因素、Logistic回歸模型分析，探討腹部切口術(shù)后脂肪液化的影響因素及相互作用，并提供針對性措施，為婦科腹部切口液化的預(yù)防及控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2015年12月四川省宜賓市第一人民醫(yī)院婦科收治的300例實施腹部手術(shù)患者作為觀察對象，年齡16～78歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、是否合并內(nèi)科疾病（貧血、低蛋白血癥、糖尿?。⒛[瘤性質(zhì)、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、切口長度及切口類型等臨床資料，并觀察是否發(fā)生術(shù)后腹部切口脂肪液化。

1.2.2 切口脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，切口有較多滲液外，無其他自覺癥狀；部分患者于常規(guī)檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。（2）切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見漂浮的脂肪滴。（3）切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。（4）滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 腹部切口脂肪液化相關(guān)因素分析（n=300）

2 結(jié) 果

2.1 腹部切口脂肪液化相關(guān)因素分析 是否合并貧血、糖尿病，以及不同手術(shù)時機(jī)患者腹部切口脂肪液化發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、BMI，是否合并低蛋白血癥、惡性腫瘤，不同手術(shù)方式、手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、切口長度、切口類型患者腹部切口脂肪液化發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 logistic回歸模型分析 年齡、BMI、惡性腫瘤、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、切口類型是切口脂肪液化的獨立危險因素。見表2。

表2 logistic回歸模型分析

3 討 論

術(shù)后腹部切口愈合情況是對手術(shù)效果最直接、最簡單的評價方式。腹部切口脂肪液化是婦科腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥，會對患者身體恢復(fù)及心理造成嚴(yán)重影響，故本研究從預(yù)防和控制出發(fā)，分析影響腹部切口愈合的危險因素。

術(shù)后腹部切口脂肪液化是指手術(shù)切口處脂肪細(xì)胞破裂后脂滴流出，在切口內(nèi)形成一定量液態(tài)脂肪，是一種無菌性炎癥[2]。脂肪液化發(fā)生機(jī)制：（1）皮下組織切割、術(shù)中機(jī)械刺激、鉗夾、縫合結(jié)扎過緊或過松均有影響，甚至破壞局部脂肪組織的血液供應(yīng)，機(jī)械性壓迫、切割、擠壓導(dǎo)致的缺血、缺氧都是脂肪細(xì)胞壞死的主要誘因。各種誘因能誘導(dǎo)壞死細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素（IL-1）-1等細(xì)胞因子，引發(fā)周圍正常細(xì)胞的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪液化[3]。（2）高頻電刀產(chǎn)生的高溫直接作用導(dǎo)致脂肪細(xì)胞變性，甚至壞死。（3）脂肪組織產(chǎn)生IL-1β、腫瘤壞死因子-α、IL-6、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子-1、轉(zhuǎn)化生長因子β1等細(xì)胞因子，從而促進(jìn)炎癥細(xì)胞增殖，遷移，血管生成和誘導(dǎo)氧化應(yīng)激[4]，導(dǎo)致無菌性炎性反應(yīng)，以上各因素相互影響，共同作用導(dǎo)致術(shù)后腹部切口脂肪液化。但切口脂肪液化對切口愈合是一種惡性誘導(dǎo)，若炎癥繼續(xù)發(fā)展，形成惡性循環(huán)，甚至?xí)?dǎo)致切口繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為腹部切口有淡黃色油脂樣，同時，伴膿黃色分泌物，需要及時給予處理和治療。

本研究分析了患者的基本特征及手術(shù)相關(guān)資料，結(jié)果顯示，年齡、BMI、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、切口類型是術(shù)后腹部切口脂肪液化的獨立危險因素。相關(guān)研究表明，年齡、肥胖、手術(shù)時間與術(shù)后腹部切口愈合有關(guān)[2，5-6]，這與本研究結(jié)果一致。但有研究表明，患者伴內(nèi)科合并疾病，如糖尿病與腹部切口愈合相關(guān)[6]，這與本研究結(jié)果并不一致。

本研究結(jié)果顯示，年齡大于或等于60歲患者腹部切口脂肪液化發(fā)生率增加，可能與隨年齡增加，人體素質(zhì)和免疫力逐漸減退，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)對外來刺激的能力較差有關(guān)，因此，年齡較大患者傷口恢復(fù)時間較長，切口愈合不良的概率增大。本研究結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2患者切口脂肪液化率大于BMI＜25 kg/m2患者，可能s是因為肥胖患者易發(fā)生切口部位脂肪液化、壞死、液體積聚[7]，進(jìn)而影響腹部切口愈合。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者切口脂肪液化率增加，可能與惡性腫瘤患者手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中失血量多、切口類型等因素有關(guān)。同時，有研究表明，肥胖與許多惡性腫瘤有一定聯(lián)系，如乳腺癌、婦科惡性腫瘤、卵巢癌、肝癌、直腸癌等有關(guān)[8-9]。年齡、BMI和腫瘤性質(zhì)作為患者的個體屬性，這些因素可共同作用、相互影響腹部切口的愈合。

婦科手術(shù)方式從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)到微創(chuàng)腹腔鏡的改變，腹腔鏡憑其創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸在臨床廣泛應(yīng)用[10]。腹腔鏡也從僅具有診斷價值的輔助技術(shù)逐漸演變?yōu)樵\治兼具的成熟診療技術(shù)。針對婦科腫瘤，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面均具有絕對優(yōu)勢，有利于腹部切口愈合，降低術(shù)后腹部切口脂肪液化發(fā)生率，尤其在婦科惡性腫瘤的治療方面優(yōu)勢更加突出。

有研究表明，宮頸癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和患者長期生存期并無明顯差異[11-12]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；證實腹腔鏡手術(shù)對促進(jìn)腹部切口愈合具有重要意義。

術(shù)中失血量對切口愈合也有影響，惡性腫瘤患者、傳統(tǒng)開腹手術(shù)時間長、術(shù)中失血量多患者切口脂肪液化率發(fā)生率較高。更改為腹腔鏡手術(shù)后術(shù)中失血量減少，切口脂肪液化率也降低[11]。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《中國病案管理》規(guī)定，婦科手術(shù)切口類型常為Ⅰ、Ⅱ類。Ⅰ類切口[13]為清潔切口，指未進(jìn)入炎癥區(qū)域，未進(jìn)入呼吸、泌尿生殖道的手術(shù)，通常為卵巢手術(shù)、子宮漿膜下肌瘤等手術(shù)。Ⅱ類切口[13]為清潔-污染切口，指進(jìn)入呼吸、泌尿生殖道但無明顯污染的手術(shù)，通常為子宮、輸卵管手術(shù)。婦科手術(shù)切口決定于腫瘤性質(zhì)和部位，良性卵巢腫瘤手術(shù)為Ⅰ類切口，若為惡性卵巢腫瘤則為Ⅱ類切口，所以，腹部切口愈合不良可能與腫瘤性質(zhì)、手術(shù)范圍、術(shù)中出血量相關(guān)。

綜上所述，患者年齡、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)切口類型均不由患者及醫(yī)生所控制，而BMI是相對可控制的，但在臨床工作中患者通常無法在較短的手術(shù)準(zhǔn)備時間內(nèi)降低BMI，從而降低腹部切口脂肪液化發(fā)生率。所以，必須結(jié)合患者自身疾病特點和身體素質(zhì)選擇最適合的手術(shù)方式，同時，提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出血量，以促進(jìn)腹部切口的愈合。