孫 超，但 煒，陶凱艷（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

去骨瓣減壓術(shù)在治療創(chuàng)傷性腦損傷或腦血管疾病引起的難治性顱內(nèi)高壓患者中的應(yīng)用越來越多[1-2]。后續(xù)顱骨修補(bǔ)術(shù)具有美觀、機(jī)械保護(hù)、心理保護(hù)等作用而被臨床選擇[3-4]。然而，隨著顱骨修補(bǔ)術(shù)的開展，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也被人們所關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，癲癇是顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥，而癲癇發(fā)作會(huì)極大地增加患者的心理負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用等，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量[5-6]。本研究回顧性分析了本院收治的行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，旨在探討影響術(shù)后癲癇發(fā)作的臨床相關(guān)因素，以指導(dǎo)臨床更好地評(píng)估和預(yù)防患者術(shù)后癲癇發(fā)作。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2012年8月至2016年12月本院神經(jīng)外科收治的87例行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，其中男67例，女20例；年齡15～70歲，平均（42.03±13.09）歲；修補(bǔ)面積 9～324 cm2，平均（113.59±45.32）cm2；顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間 1～7 h，平均（2.56±1.03）h；去骨瓣至顱骨修補(bǔ)術(shù)的間隔時(shí)間2.5～119.5個(gè)月，平均（6.69±3.81）個(gè)月；原始病因：顱腦損傷54例，腦出血33例（包括顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血）；修補(bǔ)部位：顳葉58例，顳葉外29例。所有患者圍手術(shù)期均給予預(yù)防性使用抗癲癇藥至術(shù)后2周。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）因各種原因行去骨瓣減壓術(shù)后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者；（2）臨床資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）顱骨修補(bǔ)術(shù)前已有癲癇發(fā)作患者；（2）行顱骨修補(bǔ)術(shù)后隨訪期間因各種原因再次行顱腦手術(shù)患者；（3）同時(shí)行顏面部修復(fù)手術(shù)患者；（4）失訪患者。

表1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作與相關(guān)臨床因素的關(guān)系（±s）

表1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作與相關(guān)臨床因素的關(guān)系（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

術(shù)后有癲癇發(fā)作組術(shù)后無癲癇發(fā)作組U/χ2 P 19 68--齡（歲）38.74±11.28 42.94±13.61 513.50 0.17顱骨缺損面積（cm2）107.42±38.23 115.31±47.23 538.00 0.26修補(bǔ)手術(shù)耗時(shí)（h）2.85±1.31 2.48±0.94 775.00 0.18時(shí)間間隔（月）6.04±2.41 8.52±15.65 641.00 0.94

續(xù)表1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作與相關(guān)臨床因素的關(guān)系[n（%）]

1.1.4 儀器與材料 修補(bǔ)材料均選擇二維鈦合金網(wǎng)板。依靠術(shù)前顱骨CT三維重建數(shù)據(jù)，進(jìn)行計(jì)算機(jī)成形塑形為三維鈦合金網(wǎng)板。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 根據(jù)顱骨修補(bǔ)術(shù)后是否有癲癇發(fā)作將87例患者分為術(shù)后有癲癇發(fā)作組和術(shù)后無癲癇發(fā)作組。比較兩組患者性別、年齡、去骨瓣病因、顱骨修補(bǔ)部位、顱骨缺損面積、修補(bǔ)手術(shù)耗時(shí)、去骨瓣至顱骨修補(bǔ)術(shù)的間隔時(shí)間等方面的差異。

1.2.2 隨訪 兩組患者均隨訪1～5年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作情況 87例患者中顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作19例（21.84%）。首發(fā)癲癇發(fā)作時(shí)間在去骨瓣術(shù)后1年內(nèi)者占63.16%（12/19），首發(fā)癲癇發(fā)作時(shí)間在去骨瓣術(shù)后2年內(nèi)者占94.74%（18/19）。見圖1。

圖1 首發(fā)癲癇發(fā)作時(shí)間及顱骨修補(bǔ)時(shí)間分布（n=19）

2.2 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作與相關(guān)臨床因素的關(guān)系 兩組患者性別、年齡、顱骨修補(bǔ)部位、顱骨缺損面積、修補(bǔ)手術(shù)耗時(shí)、去骨瓣至顱骨修補(bǔ)術(shù)的間隔時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者原發(fā)病因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

3 討 論

癲癇或癲癇發(fā)作是顱骨修補(bǔ)術(shù)常見并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)生率為11.90%～28.60%[7-10]。本研究結(jié)果顯示，顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的發(fā)生率為21.84%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作是否與顱骨修補(bǔ)術(shù)本身有關(guān)，目前仍是一個(gè)爭(zhēng)論的話題。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后有癲癇發(fā)作組與術(shù)后無癲癇發(fā)作組比較，患者性別、年齡、顱骨修補(bǔ)部位、顱骨缺損面積、修補(bǔ)手術(shù)耗時(shí)、去骨瓣至顱骨修補(bǔ)術(shù)的間隔時(shí)間均無差異。因此，推測(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)本身作為一種硬膜外手術(shù)可能與術(shù)后癲癇發(fā)作無關(guān)。

國內(nèi)外關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)本身可能引起術(shù)后癲癇發(fā)作也有報(bào)道。術(shù)中引起腦組織意外損傷、顱內(nèi)感染、低鈉血癥、血糖異常等因素可能誘發(fā)癲癇。LEE等[8]提出，去骨瓣減壓術(shù)后某些皮瓣可能參與了腦組織供血，后續(xù)顱骨修補(bǔ)術(shù)致皮瓣分離可能阻斷了這種供血而誘發(fā)癲癇。國內(nèi)有學(xué)者提出，顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱腔容積發(fā)生改變，并解除了大氣壓對(duì)大腦的壓迫，可能改變了顱內(nèi)血流分布情況，被認(rèn)為可能是顱骨修補(bǔ)術(shù)直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作的原因[11]。且SAKAMOTO等[12]和KEMMLING等[13]通過CT及磁共振成像灌注檢測(cè)證實(shí)，修補(bǔ)側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈流速及非修補(bǔ)側(cè)大腦中動(dòng)脈流速均較術(shù)前顯著增高。這種皮瓣分離、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、顱腔容積改變、解除大氣壓對(duì)大腦的壓迫是否會(huì)引起癲癇發(fā)作尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的原因，KHAN等[14]認(rèn)為，腦損傷后彌漫性腦水腫、局部缺血及軸索剪切會(huì)造成腦組織興奮性細(xì)胞成分及毒性介質(zhì)釋放等繼發(fā)性因素是促成術(shù)后癲癇的主要原因。AGRAWAL等[15]認(rèn)為，腦出血后血腫溶血、含鐵成分釋放、自由基形成、過氧化反應(yīng)及細(xì)胞死亡直接導(dǎo)致皮層損傷或癲癇灶的形成。另外，原始顱腦損傷晚期遺留的軟化灶、膠質(zhì)細(xì)胞增生可打破膜電位的穩(wěn)定性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作［16］。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，原發(fā)病因與顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作密切相關(guān)，也間接說明術(shù)前因素可能對(duì)術(shù)后癲癇發(fā)作的影響更大。

本研究也存在一定的局限性，本次納入研究的病例原發(fā)病因均為顱腦損傷及腦出血，因此，僅能得出原發(fā)病因?yàn)槟X出血的患者比原發(fā)病因?yàn)轱B腦損傷的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本總量，獲得更為豐富的原發(fā)病因數(shù)據(jù)，并評(píng)估原發(fā)損傷程度，收集更多顱骨修補(bǔ)術(shù)相關(guān)臨床資料，以期獲得更為深入的研究結(jié)果。

綜上所述，性別、年齡、顱骨修補(bǔ)部位、顱骨缺損面積、修補(bǔ)手術(shù)耗時(shí)、去骨瓣至顱骨修補(bǔ)術(shù)的間隔時(shí)間與顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作無關(guān)，原發(fā)病因?yàn)槟X出血的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作。這對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作可能具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，原發(fā)病因腦出血的患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后更應(yīng)使用抗癲癇藥物。