黃海鋒 舒建昌 葉國榮 陳健鑫 朱永建

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)為建立長期的腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一種安全、有效、非手術(shù)途徑。筆者收治一例常規(guī)PEG未成功的上消化道狹窄患者，經(jīng)應(yīng)用Introducer法行PEG成功，現(xiàn)報道如下。

病例資料

一、病史和體格檢查

患者男，63歲。因反復(fù)咽痛、吞咽困難1年余，加重2 d于2017年8月10日入院。患者1年前訴咽痛并吞咽困難，綜合病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果確診為“右側(cè)梨狀窩未分化型非角化性癌”，予以放射及化學(xué)治療，后因患者原因終止治療。2017年3月因“呼吸困難”診斷為“喉梗阻”而行氣管切開術(shù)，佩戴氣管套管。2 d前患者咽痛、吞咽困難加重,為行PEG收住我科。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神清，營養(yǎng)不良，口齒不清，對答困難。貧血貌，皮膚、黏膜無黃染，右側(cè)下頜部及右側(cè)頸部可觸及一6 cm×8 cm質(zhì)硬腫物，邊界欠清，活動差，表面無結(jié)節(jié)，輕度壓痛，頸前佩戴氣管套管，管腔通暢，套管上方皮膚紅腫，無滲液、出血。心、肺、腹查體未見異常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞17.08×109/L，紅細(xì)胞3.93×1012/L，血紅蛋白76.0 g/L，血小板517.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.899。白蛋白21.5 g/L。X線胸片示氣管局部左偏。喉部增強(qiáng)CT示右側(cè)下咽癌，侵犯右側(cè)聲帶及咽旁間隙、右側(cè)甲狀軟骨。肝腎功能、凝血功能、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、腹部B超等未見明顯異常。

三、診斷和治療

入院診斷：①右側(cè)梨狀窩未分化型非角化性癌；②營養(yǎng)不良；③中度貧血；④氣管造口感染?；颊哂?017年8月14日行普通胃鏡(奧林巴斯GIF-H260Z外徑10.8 mm)檢查，見口咽部大量壞死組織，通道嚴(yán)重狹窄(圖1A、B)，鏡身不能進(jìn)入，無法行PEG。因患者吞咽困難明顯，營養(yǎng)狀況差，患者及家屬行PEG治療的意愿強(qiáng)烈，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員決定努力創(chuàng)造條件為患者完成PEG，主要采取抗感染、口服硫酸鎂溶液、使用超細(xì)胃鏡進(jìn)行操作、采用Introducer法置入水囊式造瘺管等措施來完成PEG操作。患者在使用左氧氟沙星500 mg抗感染的同時，口服33%硫酸鎂溶液10 ml，每日3次，連用4 d，在確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后使用超細(xì)胃鏡(富士 EG-350N型外徑5.9 mm)行PEG?；颊呷⊙雠P位，頭左側(cè)，予利多卡因局部麻醉咽喉部，靜脈注射地西泮3 mg、咪達(dá)唑侖2 mg，待患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)后插入超細(xì)胃鏡，進(jìn)入口咽部見仍有梗阻，但狹窄較前明顯緩解(圖1C)。通過沖洗清潔創(chuàng)面，仔細(xì)、認(rèn)真尋找并確認(rèn)通道，謹(jǐn)慎循腔進(jìn)鏡，超細(xì)胃鏡順利通過咽部狹窄到達(dá)胃內(nèi)，注氣使胃腔充分?jǐn)U張，當(dāng)胃壁與腹壁緊密相貼后在臍與肋弓中點(diǎn)連線的中外1/3連接處見透光最亮點(diǎn)(胃體前壁)，選取此處為造瘺部位。體外常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，分別于穿刺口上方及下方約1 cm處置入縫線并于腹壁外牽拉固定，以2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點(diǎn)，并以負(fù)壓針吸試驗(yàn)確認(rèn)該穿刺點(diǎn)安全可靠，在胃壁與腹壁之間無大血管等。于穿刺點(diǎn)作小切口，將套管針垂直皮膚刺入胃壁，內(nèi)鏡下見針頭刺入胃腔內(nèi)，拔出針芯，插入帶水囊的PEG管，去除套管外固定，向胃壁內(nèi)固定水囊注水使其膨隆并牽拉貼附于胃壁，觀察水囊緊貼胃黏膜(圖1D)，腹壁外固定胃造瘺管，連接注射裝置，經(jīng)注射裝置向管內(nèi)注水通暢，鏡下觀察局部黏膜及瘺口無出血，消毒包扎瘺口，結(jié)束操作。術(shù)后患者無不良反應(yīng)，安全返回病房。

圖1 一例上消化道嚴(yán)重狹窄患者普通胃鏡及超細(xì)胃鏡圖

A、B:普通胃鏡進(jìn)入口咽部，通道堵塞，鏡身不能繼續(xù)進(jìn)入；C、D:超細(xì)胃鏡進(jìn)入咽部，成功置入水囊式胃造瘺管

討 論

PEG最初由Guaderer等報道，具備安全、簡便、效佳、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用。隨著PEG的應(yīng)用增多及用途拓展，臨床上常會遇到許多復(fù)雜艱難的情形，需醫(yī)務(wù)人員克服困難，努力完成PEG操作，使患者最大程度獲益[1-4]。

本例患者因咽部腫瘤造成上消化道入口嚴(yán)重狹窄，普通胃鏡不能通過，致常規(guī)牽拉法PEG操作失敗。鑒于患者病情嚴(yán)重，急需建立腸內(nèi)營養(yǎng)管飼通道，患者及家屬行PEG治療的愿望強(qiáng)烈等，我們因地制宜采取了多種措施成功完成PEG操作。針對患者口咽部狹窄嚴(yán)重，普通胃鏡無法通過，對狹窄處施行擴(kuò)張術(shù)操作艱難且風(fēng)險高等特殊困難，我們立足于患者咽部腫瘤急劇增大、壞死并發(fā)感染的病情，首先予充分抗感染治療，在經(jīng)過有效抗感染控制炎癥、緩解腫脹后，術(shù)前予口服33%的硫酸鎂進(jìn)一步收斂腫物，減輕狹窄。硫酸鎂可擴(kuò)張血管, 改善微循環(huán)，利于消炎去腫。其次，為克服普通胃鏡粗而難以通過狹窄的困難，我們采用超細(xì)胃鏡，增加了操作成功的可能性，且超細(xì)胃鏡在插入時對咽喉刺激小，可減輕患者痛苦、提高患者耐受性。第三，超細(xì)胃鏡進(jìn)入口咽部見仍有梗阻，一時難以找到入口，通過沖洗清潔創(chuàng)面，仔細(xì)、認(rèn)真尋找并確認(rèn)通道，謹(jǐn)慎循腔進(jìn)鏡，方才順利進(jìn)鏡。若出現(xiàn)通道太小，超細(xì)胃鏡仍然難以進(jìn)入的情況，也可考慮通過超細(xì)胃鏡置入導(dǎo)絲找到通道，再循導(dǎo)絲送入胃鏡。本例超細(xì)胃鏡可順利通過狹窄處，故未使用導(dǎo)絲引導(dǎo)。第四，考慮到墊片式造瘺管內(nèi)墊片不能通過狹窄部位，有嵌頓風(fēng)險，無法行常規(guī)牽拉法PEG，我們采用Introducer法進(jìn)行胃造瘺，用水囊式造瘺管替代墊片式造瘺管，可穿透腹壁及胃壁直接到達(dá)胃腔，而不經(jīng)上消化道，避免了墊片式造瘺管的內(nèi)墊片嵌頓的風(fēng)險，最后成功置管[5]。

對于本例嚴(yán)重上消化道狹窄而無法采用常規(guī)牽拉法進(jìn)行PEG的患者，我們綜合采取抗感染、口服硫酸鎂溶液、借助超細(xì)胃鏡及應(yīng)用Introducer法置入水囊式造瘺管等措施，克服重重困難，將最初的PEG絕對禁忌證轉(zhuǎn)化為相對禁忌證，最后成功完成PEG，建立了腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，有關(guān)經(jīng)驗(yàn)值得在其它類似工作中推廣、借鑒。